经左胸左颈行改良食管癌根治颈部吻合术的应用体会

[摘要]目的：探讨食管中下段癌经左胸左颈行改良根治胃-食管颈部吻合术的临床应用价值。方法：2003年8月～2008年7月，笔者采用经左胸左颈对中下段食管癌231例行改良根治颈部食管-胃吻合术回顾总结。结果：231例手术治疗顺利，全部康复出院，无切缘癌残留，无手术近期死亡。结论：食管中下段癌经左胸左颈行根治颈部吻合术，是治疗食管癌的一种安全、有效、并发症少、生活质量高的手术方式，有很高的临床应用价值，值得推广。

[关键词] 食管癌；颈部吻合术；改良根治；黏膜吻合

[中图分类号] R735.1 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）03（c）-187-02

食管癌是世界上第7大常见病，占全部癌症的5%。治疗食管癌的手术方法方式很多，早些年，多采用胸内吻合，经右胸入路或颈胸腹三切口等方法行食管癌根治术。为了减少患者创伤，降低并发症的发生率，提高疗效，改善生存质量，2003年8月～2008年7月，笔者应用经左胸左颈改良食管癌切除胃经食管床，主动脉后上提至颈部行胃-食管黏膜包套吻合术治疗中下段食管癌231例，临床效果满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组231例，全部为中下段食管癌，男162例，女69例，年龄38～76岁，平均年龄58岁。其中食管中段癌156例，下段癌75例。临床病例分期（TNM）为Ⅰ期20例，Ⅱa期41例，Ⅱb期92例，Ⅲ期72例，Ⅳ期6例，其中，鳞癌227例，腺癌4例。术前合并有慢性阻塞性肺疾病27例，高血压病49例，糖尿病12例，冠心病38例。全组患者均经术前内镜活检及术后病理检查确诊。

1.2 手术方法

①气管插管静脉复合全身麻醉，取右侧卧位，左胸经第6肋间外侧切口进胸，切口长20～25 cm。后侧不切断或仅切断第6肋骨，牵开切口，即可良好地暴露中下纵膈食管。②探查食管肿瘤可切除后，常规游离正常和病变食管，清除107（气管分叉），108及110（中下段食管旁），109（左右肺门），111（膈肌），112（后纵膈）淋巴结[1]。③打开膈肌食管裂孔，探查腹腔，充分游离胃至幽门部，同时清扫1、2组（贲门左右），3、4组（胃大小弯侧），5组（幽门上），10组（脾门），11组（脾动脉干），7组（胃左动脉干），淋巴结及脂肪组织。④于肿瘤下缘至少5 cm处横断贲门，关闭贲门残端，缩胃后在胃底最高点大小弯侧各缝一标志线并作为牵引。⑤从主动脉弓后方自下向上紧贴食管外膜钝性游离上端食管达颈部。⑥取左胸锁乳突肌内侧缘切口，紧贴食管向下钝性游离食管并与胸内游离部分会合，此步骤不破坏弓上纵隔胸膜的完整，将食管及胃底自主动脉弓后缓慢牵拉至左颈部切口，使胃位于后纵膈食管床内。⑦颈部行食管黏膜-胃黏膜包套式吻合，先行黏膜层吻合，而后食管肌层与胃浆肌层缝合并将黏膜吻合口套入胃腔内2～3 cm。胃底固定缝合2～3针于胸廓入口上方。⑧术中常规在主动脉弓膈肌裂孔上低位结扎胸导管。

2 结果

本组231例，经手术治疗顺利康复出院208例，无手术近期死亡患者，切缘无癌残留。淋巴结清扫3～18枚，平均8枚。术后并发颈部吻合口瘘3例（1.26%），切口感染5例（2.21%），呼吸道及肺部感染哮喘6例（2.41%），胃排空障碍3例（1.26%），以房颤为主的心律失常6例（2.41%），均经保守治疗痊愈。

3 讨论

食管癌患者多为中老年人，多伴有心肺等脏器慢性疾病，手术耐受力差，术前往往存在不同程度的营养不良。近年来，国内外学者都在研究微创治疗食管癌，基层医院由于器械和技术的限制，微创手术尚不能得到普及。但经左胸左颈食管癌根治颈部吻合术治疗食管中下段癌的术式基本得到了认同。我们将其进行改良，取得较好效果。

3.1 该术式的优点

左胸入路，全胸段食管切除，胃经食管床上提左颈，保留弓上纵隔膜完整，胃-食管黏膜包套式颈部吻合其优点：①避免了在胸内吻合，防止了术后吻合口瘘这一最严重的并发症——胸内吻合口瘘。由于吻合口位于颈部，即使发生吻合口瘘，只要及时发现，敞开引流，更换敷料即可治愈，不会危及生命。且我们进行了改良，采用颈部食管黏膜-胃黏膜包套式吻合的方法，明显减少了术后近期吻合口瘘、狭窄及食管反流并发症的发生。本组颈部吻合口瘘3例（1.26%），除胃自纵隔食管床上提颈部路径较胸胃短吻合口无张力外，也有益于黏膜吻合的优点。黏膜包套式吻合，对合整齐，吻合确切，避免了全层缝合时前壁缝合不能直视时漏缝黏膜而仅缝肌层而致吻合口瘘的可能，同时黏膜吻合纤维组织增生轻，柔韧扩张性好，术后吻合口狭窄发生率低[2]。②同时可行胸廓入口处淋巴结清扫，提高五年生存率。③胃经食管床上提颈部黏膜包套吻合，使主动脉弓对胸胃形成一道有节律的“闸”样作用。再加上黏膜包套式吻合，更有效地起到了抗反流装置，明显改善了生活质量。④食管次全切除解决了食管癌卫星病灶或“跳跃性生长”的问题。

3.2中下段食管癌是否行食管次全切问题

我国胸外科教授邵令方早就提出过，凡是食管癌均应行食管次全切除颈部吻合术的意见，我们赞同和支持这一观点，因为：①临床研究食管癌多点起源，癌灶多发散在，互不连接，次全切除避免了残留食管有原位癌存在的可能。②已发生癌的食管，其食管上皮全长都有不典型增生（癌前病变），都有癌变的可能性。③减少了残端癌残留。④一旦发生吻合口瘘处理方便，病死率低。

3.3 优点

不打开弓上纵隔胸膜，减少了手术步骤，手术时间缩短，失血明显减少，此外，在左胸腔脏壁层胸膜黏膜广泛时不需行前胸上胸部的粘连分离，减少胸壁出血。另外减少了乳糜胸并发症的发生，因为在主动脉弓上方，胸导管紧贴左纵隔膜右侧自食管左后方向前上方绕过食管左侧到达食管前方，沿着左锁骨下动脉后缘达颈部[3]。在弓上打开上食管三角游离上段食管时易损伤胸导管。本组无一例术后乳糜胸发生。除与常规膈肌裂孔上方结扎外，也得益于这种改良方法。

3.4 本术式的不足和操作体会

颈部吻合较胸内吻合手术费时长，增加了颈部创伤。特别是食管需游离到胸廓入口上方，致使机体应激反应较强。因此，在游离上胸段食管时动作要轻柔，嘱麻醉密切观察心肺功能变化，术后充分纠正低氧血症。其次是，相对胸内吻合术而言，该术式难度大，这就要求必须有熟练的技术。为了保证胃的足够长度，除胃窦旁组织充分游离外，可将十二指肠外侧腹膜剪开，使颈部吻合在无张力下完成。为预防术后胃排空障碍及肺部并发症，常规缩胃。向上牵引胃时一定要注意胃的方向，避免胃扭转。总之，中下段食管癌经左胸根治左颈部吻合术术式复合肿瘤根治原则，肿瘤切除彻底，残端癌的发生率和死亡率低[4-5]，具有良好的临床应用、推广价值。

[参考文献]

[1]秦笃祥,李道堂,冯若唁.临床胸部肿瘤学[M].济南:山东科学技术出版社,2000:323-325.

[2]赵雍凡,解晨昊,王允,等.食管胃分层吻合法的应用及实验观察[J].中国胸心血管外科临床杂志,2005,12(3):164-168.

[3]柏树令.系统解剖学[M].北京:人民卫生出版社,2001:265-266.

[4]王峻峰.食管癌切除胃食管颈部吻合与胸腔内吻合的对比分析[J].中国胸心血管外科临床杂志,2005,12(6):438-439.

[5]葛林虎,邵文龙,师晓天,等.胸腔镜辅助食管癌根治术后误吸并发症的发生机制[J].中国医药导报,2006,3(18):27-29.

（收稿日期：2010-12-29）

推荐访问:食管癌 颈部 根治 改良 体会