采用倒“Ｕ”形瓣气管切开术临床体会

[摘要] 目的：探讨气管切开的术式，以减少术后并发症的发生。方法：回顾性分析2000～2007年119例在气管切开术中采用倒“U”形气管黏膜软骨瓣患者的资料。结果：在应用此法的119例中，28例置换气管套管，气管切开均较顺利，无严重并发症发生，未发生喉气管狭窄。结论：倒“U”形瓣气管切开术操作简单，可迅速改善通气功能，对气管及甲状腺损伤轻，可避免气管狭窄，气管套管置换方便。值得临床上推广使用。

[关键词] 气管切开术；倒“U”形瓣；临床体会

[中图分类号] R653 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）05（b）-048-02

经典气管切开术多采用纵形切开气管前壁法，我院2000～2007年采用倒“U”形气管切口行气管切开术119例，取得良好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

119例患者，男78例，女41例，年龄15～73岁，平均54 岁。气管切开术病因：其中，紧急气管切开3例，择期气管切开116例。气管插管后气管切开34例，直接气管切开85例。气管切开原因：颅脑外伤、脑血管意外、胸腹部大手术后、烧伤等疾病致下呼吸道分泌物阻塞者73例；炎症、外伤致喉阻塞者2例；需辅助呼吸者31例；在悬雍垂腭咽成型术治疗OSAHS中行预防性气管切开术13例。

1.2 手术方法

患者仰卧，垫肩，常规消毒铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉，选择颈部气管前纵行或横行皮肤切口，依次切开皮肤、皮下组织，分离颈前筋膜及肌层，牵开或切断甲状腺峡部，暴露气管2～4软骨环后，往气管内注入1%地卡因1～2 ml， 根据病情需要选择相应的气管环为气管切开部位， 一般选择气管第2环下纤维膜至3环间，或3环下纤维膜至4环间做一正中横切口，切开纤维膜，分别向气管两侧前下外方延长，并切开其下方一个软骨环，形成蒂在下方、蒂宽约1.0 cm的气管纤维膜软骨瓣， 用小血管钳轻提气管瓣尖，吸尽气管内分泌物及渗血， 将气管纤维膜软骨瓣顶端用4号丝线做水平褥式贯穿缝合于下方软组织，这样不用气管撑开钳即可顺利插入已备好的气管软管，气囊内注入空气10～15 ml。

2 结果

119例气管切开患者，术中均一次快速顺利插入套管，时间1～3 s，气管无破裂，无皮下气肿、纵隔气肿、窒息、呼吸心跳骤停等并发症，无气管套管气囊破裂。需换管时，一手拔出气管套管，一手用小血管钳牵拉缝线，充分暴露气管切开口，置入新套管；1周内拔管者，剪除牵引线，软骨瓣可复位于气管造口处；带管时间较长者，拔管后多数气管皮肤造瘘口经蝶形胶布拉拢或缝合2～3针后多可自行愈合。本组倒“U”形气管切开的所有病例，术后均未发生气管狭窄或导管脱落。术后随访0.5～1.0年，其中，6例发生肺部感染，3例切口感染，7例出血，均痊愈，33例因原发病未治愈或原发病加重致全身衰竭而死亡，均与气管切开无关。

3 讨论

气管切开术是耳鼻咽喉科医生的最基本操作，也是临床上常用的抢救措施之一，对于喉梗阻的患者，气管切开可立即解除喉阻塞的症状，挽救患者生命；对于严重颅脑外伤、胸腹部大手术及昏迷患者，可及时吸除下呼吸道的分泌物，减轻呼吸道阻力，减少死腔，改善肺部的通气功能；对于中枢性呼吸困难、成人呼吸窘迫综合征、慢性阻塞性肺疾病等原因导致的呼吸衰竭，气管切开后，因中枢性呼吸困难、格林巴利综合征、重症肌无力、成人呼吸窘迫综合征、肺癌、慢性阻塞性肺病等原因导致呼吸衰竭，可给予呼吸机以辅助呼吸[1]。气管切开术中气管垂直切口或气管两侧切除少许软骨是教科书上和多年工作形成的传统方法。在临床应用中常会发生一系列并发症如：皮下气肿、纵隔气肿、气胸、出血或术后拔管困难等，尤其是气管切开术后气管狭窄致拔管困难更不容忽视，此并发症临床上处理起来非常棘手，有时虽经多次手术亦难以奏效，致患者终生带管，给患者身心带来极大痛苦，亦造成患者经济上的巨大损失，教训极其深刻[2，3]。为了确保气管切开术后造口通畅及术后顺利拔管，我们采用了倒“U”形瓣气管切开。通过实践比较，我们体会倒“U”形瓣气管切开术有许多优点：

3.1 有利于气管切开术顺利完成

传统气管切开术采用纵形或横形切口， 切开气管软骨环2～3个[4~5]， 切口空间小，吸痰不便，插管比较困难，需用扩张器；由于扩张器是三角形支撑，易滑脱，使气管再次闭合；若用血管钳撑开又易致气管破裂，有时易插入假道， 且扩张器或血管钳可占据一定的空间，使得插入气管套管费时、费力，拖延手术及抢救时间；而改良气管切开术，将气管舌形切开，掀起舌形瓣，患者呼吸时气管前软组织就不易堵塞瘘口，保证了呼吸道的通畅，可以迅速咳出或吸出气管内分泌物，也可以直接给氧，迅速改善通气功能，改善呼吸困难情况。

3.2防止气管套管气囊损坏

插管时，传统气管切开术可能在术中致气管软骨断端突出，气管套管气囊易被划破[6]，或被推挤至套管根部，影响呼吸机的正常使用，往往需要再次更换气管套管，从而增加了风险和并发症； 有时尚需去除部分气管软骨，方能顺利插入所需套管。采用倒“U”形瓣行气管切开术，在翻起气管纤维膜软骨瓣时，气管前壁可形成约1.0 cm×0.8 cm大小的开口，无需借助扩张器或血管钳扩张，无软骨断端突出，快速、顺利地插入气管套管的同时避免了气管套管气囊的划破或推挤，大大地减少气管切口边缘对套管气囊的损伤，减少气囊漏气[7]。

3.3 减少气管狭窄的发生

气管切开造成气道狭窄，多为气道瘢痕狭窄。传统气管切开术气管切开口狭小，插管时易发生气管切口处气管壁向内卷曲，同时气管套管与气管切口处气管壁间压力过大，当导管对黏膜的压力超过动脉压时，黏膜血流受阻，局部缺血坏死，随后黏膜慢性感染，纤维沉积和瘢痕愈合，使管腔狭窄；改良后术式气管前壁形成的瘘口宽敞， 插管时套管对瘘口四周创缘刺激挫伤减轻，气管壁不易卷曲，套管对瘘口四周压力小，刺激轻，减少气管内瘢痕及肉芽形成机会，对预防气管切开术后气管狭窄有很好作用。且术中气管壁的损伤较轻，这样拔管后气管狭窄机会就大大减少。

3.4 便于换管

因气囊套管易形成干痂，临床上经常需要换气管套管。传统方法换管时气管切开易闭上，导致换管困难；而倒“U”形瓣气管切开术后换管时，以牵引线拉开倒“U”形瓣后瘘口处，可迅速完成换管，避免造成呼吸困难或窒息。

3.5 防止脱管窒息

患者气管切开后带气管套管过程中，常由于各种原因气管套管从气管内意外脱出，致呼吸困难、窒息，甚至死亡。此时常需及时另行插入气管套管，但有时会遇到阻力，其原因常为脱管后气管瘘口变小，通气不足，强力呼吸形成负压，使气管瘘口周围软组织吸向瘘口，从而使呼吸困难进一步加剧。传统气管切开术后，置换气管套时常易插入到气管前的软组织间隙内，而改良后术式气管套管脱出时，迅速拉开倒“U”形瓣后，气管瘘口开放，可以顺气管瓣形成的坡道很容易再插入气管套管，避免造成脱管窒息。同时气管造口接近圆形，口径根据套管大小而定，套管周围的空隙较纵切法明显减少，加上气囊充气，可有效地防止皮下、纵隔气肿及套管脱出。

3.6促进创口早期愈合

倒“U”形瓣气管切开法，不需切除气管软骨环， 1周内拔管者，只要稍加分离(有缝线者先拆线) 气管纤维膜软骨瓣即可复位在气管造口处，可有效地防止气管狭窄；带管时间长者，拔管后由于粘连不易分离，气管皮肤瘘口也可自行愈合，使创口早期愈合。

倒“U”形瓣的应用使医生在处理此类急救手术时更加从容自如，减少了副损伤。对于急诊行气管切开患者，倒“U”形瓣气管切开后由于气管瓣覆盖住了气管前的软组织，患者呼吸时气管前软组织就不易堵塞瘘口，保证了呼吸道的通畅，可以迅速咳出或吸出气管内分泌物，也可以直接给氧，迅速改善通气功能；尤其对于颈部较短、肥胖、气管位置较深者极为有利，本组28例置换套管均一次完成。我们认为，倒“U”形瓣气管切开术作为气管切开术的改良术式，制作简单，并发症少，避免套管拔管后造成的气管狭窄，方便置换气管套管，临床上具有实用价值，值得推广应用。

[参考文献]

[1]徐世翔.气管切开术中倒“U”形及“U”形气管粘膜软骨瓣的应用[J].武警医学1999,(11)：672-673.

[2]王欣.气管切开术并发症分析[J].北京医学，2004，26(4):257-258.

[3]杨秀海，欧阳利宁.气管切开术后再次出现呼吸困难的病因及防治[J].贵阳医学院学报，2001，26(5):431-432.

[4]姜泗长.手术学全集:耳鼻咽喉科卷[M].北京:人民军医出版社，1994. 476-485.

[5]王世勋.耳鼻咽喉科手术学[M].天津：天津科学技术出版社，1999. 443-445.

[6]阎朝晖.气管切开套囊套管使用中常见问题分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2003，17：759-760.

[7]卢振民.采用“U”形气管纤维膜软骨瓣行气管切开120例临床分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2005，19（10）:473.

（收稿日期：2008-01-23）

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