人乳头瘤病毒检测的临床意义研究进展

[摘要] 人乳头瘤病毒（HPV）是世界上最常见的性传播病毒，与其关系最密切、目前研究最多的是子宫颈良性疣及子宫颈癌。随着其感染普遍性的增加，HPV与身体其他多部位的病变甚至癌的密切关系均被发现并引起关注。早期发现HPV感染，从而将疾病抑制在可控阶段，成为了医学诊疗任务的当务之急，HPV的检测在临床上的重要意义不言而喻，本文就HPV检测临床意义的研究进展做了综述。

[关键词] 人乳头瘤病毒；检测；临床意义；癌

[中图分类号] R373 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）06（c）-0058-04

[Abstract] Human papillomavirus （HPV） is the most common sexually transmitted virus of the world， at present， what have the most closely relationship with HPV and is studied most are the warts and the cancer of cervix. With the increase of its infection universality， the close relationship between HPV and the lesion or even cancer occur in many other parts of the body were found and caused concern. Early detected the HPV infection， so as to inhibit the disease under control， has become a task priority of medical diagnosis and treatment. The clinical significance of HPV testing is self-evident， the research progress of the clinical significance about HPV detection were reviewed in this paper.

[Key words] Human papillomavirus； Detection； Clinical significance； Cancer

人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）是世界上最常见的性传播病毒，几乎所有人，无论男性还是女性，一生中总有某个时期感染至少一种HPV。HPV是一种环状DNA病毒，属乳头瘤病毒家族，可引起人类黏膜组织良性及恶性肿瘤。目前发现的HPV型别已超过150种[1]。众所周知，当前研究最多的妇科病变是宫颈病变，尤其是宫颈癌。根据HPV与宫颈癌的相关性将其分为高危型与低危型，高危型可以导致宫颈高级别上皮内瘤变及宫颈癌，而低危型仅引起生殖器疣。越来越多的研究发现[2-3]，HPV与食管、外阴、阴道、肛周、阴茎的病变甚至癌以及头颈部鳞状细胞癌（Head and neck squamous cell carcinoma，HNSCC）也具有密切的相关性。因此，HPV检测在临床上具有重要的意义，本文在此做一综述。

1 HPV检测在宫颈病变中的临床意义

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率在女性恶性肿瘤中仅次于乳腺癌[4]，对女性生命健康造成严重威胁。超过99%的宫颈癌与HPV相关，HPV持续感染可导致癌发生。因此，HPV检测对于预测宫颈癌的发生具有重要意义。

1.1 HPV检测方法

1.1.1 分子检测 目前常用的HPV检测方法主要是高危型HPV DNA检测技术，从第二代杂交捕获技术（HC-Ⅱ）[5]，到高危型HPV分型方法——HybriBio HPV分型检测、Cobas 4800 HPV检测，从能够检测14种高危亚型，不能具体分型，到能够检测出15种高危亚型，且能够具体分型，检测方法不断进步。近年来HPV RNA检测技术的应用使处于具有转录活性状态的病毒检测成为可能。

1.1.2 细胞形态学方法 宫颈液基薄层细胞学检查（Thinprepcytologic test，TCT）检测HPV也是宫颈癌筛查的主要方法之一，其结果分类根据Bethesda系统，将宫颈病变分为非典型鳞状细胞，不能明确意义（Atypical squamous cells of unknown significance，ASC-US）、低级别鳞状上皮内病变（Low-grade squamous intraepithelial neoplasia，LSIL）、高级别鳞状上皮内病变（High-grade squamous intraepithelial neoplasia，HSIL）、鳞状细胞癌（Squamous cell carcinoma，SCC）及非典型腺细胞（Atypical glandular cells，AGC）[6]。

1.1.3 病理组织学检查 根据组织学诊断标准将子宫颈病变归为炎性病变、宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelisal neoplasia，CIN）、宫颈癌，CIN又根据病变程度轻重分为LSIL（CIN 1级）、HSIL（CIN 2级和CIN 3级）。

1.1.4 免疫组织化学染色 目前最常用的是SP法，评估宫颈病变最重要的免疫学标记是P16、Ki67，这两个生物标记双染用于宫颈细胞学，也显示出了很好的病变评价效果[7-8]；最近的研究表明[9]，MKRN1作为新的生物标志物在宫颈癌初筛中可能具有非常重要的意义。

1.2 HPV检测对于宫颈癌筛查的意义

宫颈癌是可预防的疾病，在过去一个世纪，在能够建立宫颈癌国家筛查项目的一些发病率较高的国家，宫颈癌的发病率和死亡率已经显著降低[10]。HPV感染首先导致宫颈上皮内瘤变，从癌前病变发展为宫颈癌的缓慢过程对于宫颈癌的筛查是个很好的机会。

1.2.1 HPV检测对于宫颈癌初筛的意义 宫颈癌筛查的目的是发现宫颈癌的癌前病变，从而进行早期追踪或临床干预，避免宫颈癌的发生。但同时，HPV阳性并不一定都存在进展为宫颈癌的风险，很大一部分HPV一过性感染及低度病变需要分流出来，以免造成过度治疗。所以，HPV检测结果的敏感度和阴性预测值成为检测最重要的参考指标。高危型HPV基因检测对于筛查CIN 2阳性病变，较细胞学检查显示出更好的敏感性和重复性；如细胞学与分子检测联合，则会使检测的假阳性率显著降低，提高宫颈癌筛查结果的敏感度及阴性预测值。因此，高危型HPV基因检测联合细胞学检测成为公认的宫颈癌筛查的最优手段。也有研究通过3年的随访比较HPV检测和细胞学筛查对于宫颈癌预测能力的研究，发现在阳性预测值和阴性预测值方面对于CIN2阳性的预测能力均为HPV检测高，适合作为首选初筛方法[11]。另外，HPV分型检测尤其是HPV 16/18型分型检测，对于宫颈癌的阳性预测价值和风险提示意义重大。2015年，美国阴道镜及宫颈病理协会ASCCP（the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP）新版宫颈癌筛查指南[12]明确推荐，对行cobasRHPV检测，HPV16/HPV18阳性的女性需进行阴道镜检查，而其他高危型HPV阳性的女性应进行随后的细胞学检查。

1.2.2 HPV检测对指导筛查间隔和临床处理的意义 对女性而言，只有持续感染高危型HPV、并整合到宿主细胞基因才可能导致宫颈癌变[13]，此过程较缓慢。对于年轻女性，即使感染了HPV也因时间短而很少发展成CIN2阳性，而大部分一过性感染或LSIL均可以通过患者自身免疫清除。太早或太密集的宫颈癌筛查存在弊端，包括过度诊疗、对患者精神心理造成压力、医疗资源巨大浪费甚至影响生育等。因此，2015年ASCCP宫颈癌筛查共识推荐：基于年龄分组进行HPV检测。对年龄<21岁女性，无论是否有性生活，均不进行宫颈癌筛查，因为这些女性罹患宫颈癌的风险非常低（<20岁被诊断为宫颈癌的病例仅0.1%）；鉴于HPV检测敏感性高而特异性较细胞学低，建议21～29岁妇女不以HPV检测作为筛查首选，可采取每3年1次的细胞学检查（减少HPV检测阳性带来的不必要的诊疗及心理负担）；对30～65岁的妇女，优先选择高危型HPV检测和细胞学联合检测，每5年1次，也可选择每3年1次细胞学检查；对>65岁的妇女，若常规宫颈癌筛查阴性（指在过去10年内连续3次细胞学检查阴性，或高危型HPV检测和细胞学联合筛查2次阴性，且最近1次筛查是在5年之内）或近20年内无CIN2阳性病史，应停止所有宫颈癌筛查。

而对于特殊人群，包括既往CIN 2、3甚至有宫颈癌病史患者、HIV感染、免疫缺陷、宫内己烯雌酚暴露、HPV垂直传播者则应加大HPV筛查频率。对于HIV感染患者[14]，除做每年1次细胞学筛查外，还建议行HPV分型检测并追踪随访。对于有CIN 2阳性病史的女性则术后应至少随访20年，无论有无做过子宫全切术，即使超过65岁。反之，对于因良性病变而行子宫全切者，没有CIN2阳性病史，常规细胞学检查和HPV检测应完全停止。

1.2.3 HPV检测对于宫颈病变术后随访的意义 目前，宫颈HSIL治疗方法仍以宫颈锥切术为主，包括宫颈冷刀锥切或环形电极切除术（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）。术后随诊发现部分CIN复发和残存，多数治疗失败发生在术后2年内。除CIN复发外，远期宫颈癌的发生风险也远高于正常对照人群。复发危险因素包括生物学因素（高危型HPV感染、HIV感染等）、切缘阳性、细胞核有丝分裂、巨噬细胞浸润以及病变累及宫颈管腺体、年龄较大、性生活过早、多个性伴、早绝经、吸烟等。研究认为[15]，HPV16、HPV18型感染、同一高危亚型持续感染及HPV多重感染是复发的高危因素，且术后高危型HPV转阴或持续阳性可以早期预测治疗成功或失败。一项研究[16]对238例行锥切术治疗的HSIL患者观察后发现，若HSIL患者锥切术后存在HPV多重感染和同一亚型持续感染，则提示病变复发的风险增高；而术后18个月内HPV 转阴者则复发风险较低。另一项研究[17]回顾性分析了行LEEP手术、病理学诊断为HSIL切缘有病灶累及的404例患者，术后12个月内液基细胞学、高危型HPV DNA进行随访，术后1年18.7%可出现宫颈细胞学检查再次异常和/或HPV再次感染或复发，51.1%的患者宫颈细胞学检查可持续异常和/或HPV持续感染，对于HSIL且LEEP术后切缘累及的患者，术后复查液基细胞学和/或高危型HPV DNA可成为联合检测方法，为二次手术提供依据。不过，这些结论尚需更多大样本随机对照试验的论据支持，若结合其他生物学指标的检测结果，将会增加其预测的精准度。

1.2.4 HPV检测对宫颈良性病变的提示意义 高危型HPV感染是宫颈癌的主要致病因素。阴道炎是影响生育年龄女性阴道环境平衡的常见原因[18]，其中，细菌性阴道病（Bacterial vaginosis，BV）最常见。然而，HPV感染与BV之间的关系尚不明确。有研究[6]对3502名女性进行HPV、BV、支原体、衣原体和TCT检测，数据显示BV感染多发生在HPV阳性妇女，而HPV感染也倾向于发生在BV阳性的女性，CIN和宫颈癌发生主要在HPV/BV阳性和HPV与BV阳性组。提示HPV感染与BV可能具有一致性或协同效应，HPV与BV可能增加CIN和宫颈癌的发病率，HPV感染、宫颈癌的发生可能与阴道黏膜乳酸杆菌减少、阴道菌群失调相关。此外，有报道[19]推测支原体感染可能是高危型HPV持续感染的因素，而高危型HPV感染导致的宫颈组织病理损害程度是宫颈性不孕不可忽视的因素。也有持相反观点的研究结论，在对比了感染BV、需氧菌阴道炎、念珠菌性阴道炎及滴虫性阴道炎的患者与高危型HPV感染情况之后，认为阴道环境不平衡与高危型HPV感染没有显著相关性[20]。综上，HPV与部分宫颈良性病变可能具有协同性与一致性。

2 HPV检测在其他部位病变的临床意义

2.1 HPV检测在外阴、阴道、肛周、阴茎病变的临床意义

高危型HPV除引起宫颈癌外，大多数肛周和部分外阴、阴道、阴茎的癌也与HPV感染相关[21-22]。目前HPV分子检测在宫颈病变以外的病变中，尚无明确推荐的筛查方法或指南，但对不同部位HPV检测的阳性结果，可能对其病变甚至癌变有一定的提示意义。HPV分子检测在提示患者肛门癌的高风险时，用处有限；但建议P16免疫组织化学染色用于组织活检标本，可以提示鳞状上皮不典型增生即癌前病变的程度。

此外，对于男性外生殖器及肛周等部位的HPV检测，还可以对其性伴侣感染HPV有预防和提示作用。原因是男性虽然也发生HPV感染，但其外生殖器及其周边等部位的HPV相关肿瘤却非常罕见，针对男性HPV感染的检测和研究，对女性宫颈癌的发生机制和防御的研究也非常有益。

2.2 HPV检测在食管病变及头颈部鳞状细胞癌的临床意义

部分食管癌及癌前病变中存在HPV感染。食管癌高发地区的HPV感染率常与食管癌发病率呈正比，推测HPV可能是食管癌的一个重要致癌因素。检测和干预食管HPV有可能降低食管癌发病或减少复发。而对于HNSCC，尽管早期5年生存率可以>80%，但是大多数发现时已有颈部淋巴结转移，此时5年生存率骤降到40%以下，而发生远处转移者则5年生存率不到20%。部分HPV阳性的HNSCC患者对放疗反应良好。所以，及时检测和发现HPV阳性的HNSCC[3，23-24]对提高患者的生存率具有重大意义。近年来，口咽部位与HPV相关的癌的发病率也呈现上升趋势，越来越受到医学界的重视，HPV检测被推荐用于口咽鳞状细胞肿瘤的预后评价指标[25]。

3 总结与展望

HPV感染在人体可以导致多器官的良性及恶性病变，可见HPV检测和筛查的重要性。疫苗在疾病预防中发挥重要的作用：2006实施疫苗接种以来，几乎所有未感染过HPV16和HPV18的女性均受到了疫苗的保护，没有发生CIN[26]（对HPV疫苗效果的评价也离不开对HPV的检测，这也是HPV检测重要临床意义的一面）；但是，目前所有疫苗只能覆盖少数HPV亚型，且预防接种范围有限、接种人群依从性差，不能够作为HPV相关疾病的主要预防手段。所以，HPV筛查还应放在疾病预防、控制的首位。我们期待后续更多的研究出现，制备出更多更好的HPV疫苗，适用于各个系统、各个亚型HPV感染的预防。

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（收稿日期：2016-03-17 本文编辑：任 念）

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