下篇　无人设防

从企业自检到监管部门的层层关卡，均未能防御三聚氰胺致病毒素侵入婴幼儿奶粉

回溯整个“毒奶粉”事件，真相曝光后，各有关政府部门的行动透明而高效，措施严厉而果断。较之自患儿病例初现到政府公开承认的270多天暗箱时日，从企业隐瞒至监管部门的行动迟缓所暴露出对消费者生命和企业及监管者责任的漠视，对比是何等鲜明又何等令人遗憾！

《财经》记者自质检总局和卫生部获悉，卫生部最早确认“三鹿”奶粉含有三聚氰胺，是在9月9日。此前，三鹿的第二大股东新西兰恒天然集团将三鹿奶粉被污染的情况报告给新西兰驻华使馆，9月9日上午，新西兰大使将此事通报中国外交部。外交部立即分别通知了质检总局和卫生部。

当日下午，质检总局迅速派出调查组赶赴三鹿集团。而卫生部也于9月11日晚间方在其网站将此情况向公众公布。

9月12日凌晨，卫生部牵头成立的联合调查组也赶到石家庄，会同河北省人民政府及相关部门对事件开展调查。由此为起点，真相逐步被揭开。

从企业自检到监管部门的层层关卡，均未能防御三聚氰胺致病毒素侵入婴幼儿奶粉。更令人扼腕叹息的是，如果没有来自遥远新西兰方面的警示，“毒奶粉”的惊人事实何时才能进入公众视野，实在难以揣测。

迟到的报告

“肾结石婴儿”增多最早在不少地方均有发现，但除甘肃省，均未向主管部门上报，亦未与有关部门横向沟通

事实上，早于7月中旬，卫生部已接地方“肾结石婴儿”病例增多的报告。当时报告就提出怀疑致病原因为三鹿奶粉。

《财经》记者了解到，7月16日，甘肃省卫生厅接到来自甘肃兰州大学第二附属医院的电话报告，称今年该院收治的婴儿患肾结石病例明显增多，近几个月已达十几例，经了解均曾食用三鹿牌配方奶粉。

当日下午，甘肃省卫生厅组成流行病学调查组进行初步调查后，立即向省委、省政府做了汇报，并同时报卫生部主管食品安全的职能机构——卫生监督局。省委、省政府和卫生部要求开展流行病学调查，尽快查明原因。

同时，甘肃省卫生厅随即安排卫生监督员，对患儿使用的三鹿牌奶粉和酒泉市好牛乳业食品有限公司生产的三鹿配方奶粉进行突击抽查，并送往国家疾病预防控制中心进行检验。为防止假冒产品影响，还对其来源进行了追溯。8月初，卫生部也曾派遣专家组赴甘肃省调查原因。

但据《财经》记者了解，由于有关奶粉是否致病原因的检验结果一直未能得出，自7月中甘肃最初上报病情，至9月9日新西兰使馆通知中国外交部三鹿奶粉含致病三聚氰胺，这段时间里，卫生部“没有意识到事情有这么大”，因此既没有将对奶粉的怀疑通知质检总局、工商总局等部门，也没有将此事正式向国务院报告。而甘肃当地卫生部门亦未曾就此通知质检机构。

往前追溯，早在6月初，江苏便有媒体报道称，短短两个月间，南京一医院收治肾结石症状患儿15人之多。7月，在长沙医治的患儿家属、来自株洲的瞿先生向国家质检总局投诉后，获得了三鹿奶粉的检测报告，检测结果竟然均为合格。据《武汉晚报》8月28日消息，由于年内先后收治六例肾结石引起无尿的婴儿，武汉同济医院小儿外科袁继炎、张文教授通过临床调查，高度怀疑“某品牌奶粉”与此密切相关，却不知这样的事到何处去报告。

然而，根据相关规定，无论是食源性疾病、传染病或者突发公共卫生事件，皆有明确的上报制度。

例如，《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》规定，有关单位发现突发公共卫生事件时，应当在二小时内向所在地县级人民政府卫生行政部门报告；接到报告的卫生行政部门应当在二小时内向本级人民政府报告，并同时通过突发公共卫生事件信息报告管理系统向卫生部报告；卫生部对可能造成重大社会影响的突发公共卫生事件，应当立即向国务院报告。

根据规定，国务院卫生行政部门应当及时通报和公布突发公共卫生事件和传染病疫情。但由于对于突发公共事件的标准缺乏明确定义，而食源性疾病又需要证据确认疾病与食物的关联，有关上报和协调制度其实漏洞百出。

“肾结石婴儿”增多，最早在不少地方均有发现，但除甘肃省，均未向主管部门上报，亦未向有关部门横向沟通；7月中甘肃将“肾结石患儿”增多与奶粉有关的情况作为“一种现象”向卫生部报告后，卫生部亦没有预警质检、工商、农业等部门，由于信息相对有限，更难以判断事态的严重性。这不能不说是一个重大的遗憾。

“监管真空”

全国散布在卫生、农业、质检和环保等部门的食品安全专业人员总数已经超过百万人，但三聚氰胺依然长驱直入

及时报告固然有可能遏制事态扩大，源头失陷则是整个产业和监管制度的双重悲哀。

来自中央政府的调查显示，奶粉和液态奶中的三聚氰胺，更多可能发生在原料奶收购环节。由于奶站大多采用专业的挤奶设备，奶农添加的可能性并不大；而奶制品企业是否在产品中添加三聚氰胺，尚有待调查。

调查发现，早在2005年，一些奶站为了提高原料奶的蛋白质含量指标，就已向牛奶中掺入三聚氰胺等物质。

据学者调查，中国目前数以万计的奶站中，大约有16.1％由奶制品企业直接管理，还有22.6％属养殖小区管理，私人主办并经营的奶站占总量的54.8％。由此，对奶站所收购原料奶的质量监管，成为整个奶制品安全的基础。

对此事实，农业部部长孙政才在9月22日公开表示：“目前，国家对奶站既没有专门的监管办法，也没有明确的监管部门，原料奶中间收购环节基本处于失控状态。”

在理论上，挤出的生鲜牛奶既是畜牧业的产品，又是食品加工企业的原料，农业畜牧部门和质检部门都有权进行监管。开办收奶站或挤奶厅，需要工商执照，也需要卫生许可证，因此工商部门和卫生部门也有监管权。然而，众多部门头顶监管权的光环“齐抓共管”，相应的责任却模糊不清。

《财经》记者发现，目前河北当地对奶站掺杂使假使用的是“严打式监管”，但在实践中往往效果不佳。曾参与奶源工作的三鹿内部人士称，2005年曾有行唐县村民向三鹿反映，有挤奶厅的工作人员在送奶到公司的路上向鲜奶中掺假。后来有人通过针孔摄像机摄下了掺假的过程，并上报给行当地县政府。

于是，行唐县政府联合组织畜牧、税收、工商、质检、卫生、公安等部门，对掺假行为进行检查和“严打”。然而，风暴过后，鲜奶收购环节缺少常规化、程序化日常监管的局面并无改观，政府监管“责任人”依旧缺位，掺假行为仍然照常进行。

直至“毒奶粉”事发后，农业部门仍普遍认为，奶站环节的原料奶已经过一定加工程序，当由质检部门承担监管失措之责。然而，根据《农产品质量安全法》，农业部门乃是初级农业品名正言顺的监管部门，原料奶正是“初级农产品”的一种。作为中国奶业协会的主管部门和中国奶牛养殖业的主管部门，农业部门实有责任。

其实，奶站“监管真空”之弊已是业内共识，行业内部质量监控薄弱，原料奶问题多多，早已是业内公开的秘密。

2008年3月17日，国家发展改革委、农业部、国家工商总局、国家质检总局曾联合发出了《关于加强监督管理规范原料奶市场秩序的通知》。《通知》规定，对奶牛饲养和原料奶收购环节的监管职责，属于农业部下辖的畜牧兽医部门。

该文件特别要求，奶站应是畜牧兽医部门重点管理的对象。同时，畜牧兽医部门应对奶农、奶贩、奶站原料奶质量监督检查，严厉打击掺杂使假等违法行为。

但问题是，仅靠基层农业或畜牧部门现有力量，目前又很难保障监管措施的有效实施。据《财经》记者了解，目前在县一级畜牧部门，主管奶牛养殖业的多不过十余人，少则四五人。甚至这些人还不是专门负责奶牛养殖业的管理，更谈不上对奶站收购牛奶质量的监管。受制于现有行政管理体制，在原料奶监管上，农业系统的人力资源配置明显不足。

另一个事实是，全国散布在卫生、农业、质检和环保等部门的食品安全专业人员总数已经超过百万人。这支百万大军足以形成一张巨大的监管网。

有识者指出，由于行政体制改革滞后，对于食品安全等关涉民生的问题，监管力量缺失的同时，又存在巨大浪费。监管部门自产业链的源头几无设防，由此导致三聚氰胺长驱直入。

检测标准之惑

“亡羊补牢”式的监管模式，无法真正填补食品添加物制度漏洞

9月22日，64岁的李长江正式辞去国家质量监督检验检疫总局局长职务。

根据《产品质量法》《食品卫生法》及其实施条例，质检总局组织实施国内食品生产加工环节质量安全卫生监督管理，组织实施国内食品生产许可、强制检验等食品质量安全准入制度，负责调查处理国内食品生产加工环节的食品安全重大事故。作为质检总局的负责人，中国产品质量安全最后的“把关人”，李长江显然难辞其咎。

公众对国家质检总局的质疑，首先集中于为何其未能够事先检测出“毒奶粉”中含有三聚氰胺。

9月17日，国务院新闻办就多批次婴幼儿奶粉当中检测出三聚氰胺一事召开新闻发布会。会上，李长江公开表示：“中国对婴幼儿配方奶粉的国家标准有31项，包括热量、蛋白质含量、维生素含量、水分等重要的指标。在我们国家这方面的标准中和国际食品法典相关的标准当中，都没有对有毒有害的化学物质进行规定，因为这些物质是不允许添加到食品当中的。因此，以前没有对奶粉当中的三聚氰胺含量进行检测。”

但这一表态更引发了公众的强烈质疑。因为事实上，在食品中添加三聚氰胺已非新鲜事。早在2007年3月，中国江苏和山东两企业输往美国的宠物食品，在当地诱发大量猫狗死亡。之后调查显示，这两个企业部分出口的小麦蛋白粉和大米蛋白粉中，违规添加了三聚氰胺。事发后，中国相关产品短期内在多个国家遭禁，“中国制造”受到质疑。

为此，农业部专门发文，将三聚氰胺、羟甲基羧基氮等非蛋白氮添加剂定性为非法添加剂，“禁止在任何饲料生产中使用”。由此，在饲料中使用三聚氰胺被认定为违法行为，属于农业部严厉查处的对象。与此同时，农业部颁布了对饲料中三聚氰胺的测定标准，这意味着饲料一旦被检测出超标准三聚氰胺，即为不合格。

其时，国家质检总局也采取了相应的紧急措施。2007年4月下旬，从173家植物源性蛋白出口企业抽取了399个样品进行检测；开展全国质量监督专项抽查，抽查包括奶粉、香肠、方便面等12类800批次食品。后据质检总局透露，两项检测均未检出三聚氰胺。

随后，质检总局将三聚氰胺列入食品出口法检范围。不过并未在同时规定要对在国内销售的食品进行法检。

《财经》记者采访北京市进出口检疫局一位负责人得知，中国出口的产品分为法检产品与非法检产品。“那些关系到人的健康安全、卫生环保之类的产品被列入强制检验范围，即法检范围；不涉及这些方面的产品，列入抽查范围。”

这意味着，在“毒宠物食粮事件”曝光后，作为重要的主管部门，质检总局并没有采取最严厉措施，杜绝国内食品中添加三聚氰胺的可能性。

更为复杂的是，我国有关食品的标准制定有若干套体系。卫生部门制定卫生标准，质检部门负责制定产品质量标准和所有标准的审批，各行业主管部门也有权制定本行业的标准。生产者是否执行标准，行业主管部门、质量部门、卫生部门往往都要监督。标准林立，很多出发点不同，部门之间又缺乏协调，缺漏在所难免。

例如，中国拥有世界上独一无二的卫生和质量标准分开的两套标准体系，而对于肉类的检验标准即有三个，让人无所适从。

根据标准进行检测，是食品安全监管的重要手段。事实上，无论在目前饲料或是食物的检测，内容均十分有限。例如，在饲料当中，除了对“瘦肉精”“苏丹红”等少数违禁添加剂会进行检测，像三聚氰胺等绝大部分化工原料，过去都未被列入检测范围。其原因是化工原料种类太多，不可能都列入检测名录；况且，“瘦肉精”“苏丹红”等之所以要被检测，也是发现相当部分养殖户违规使用后才列入的。事实上，与三聚氰胺相似的物质还有成千上万，根本不可能一一列入标准。

企业从利益角度出发，任意添加各种添加物的行为十分普遍，添加物的选择也五花八门，门类繁多，时时更新换代。相比之下，目前无论是在标准制定和产品检测监管上，无论事后如何弥补，都必然漏洞重重。这种亡羊补牢式的监管模式，仍无法真正填补食品添加物制度漏洞。

“下一个三聚氰胺总会出现。”一位食品行业专业人士对《财经》记者悲观地预测。

被“绑架”的免检制度

“国家免检”光环无疑成为企业牟利的保护伞，必将造成政府对免检产品的“监督真空”

公众对质检总局的另一质疑，指向其推行的产品免检制度。

此次检出含有三聚氰胺的三鹿、蒙牛、伊利等几大知名乳品企业的奶粉等产品，皆享有“国家免检”产品的称号。根据产品免检制度，这些企业的产品本应该质量上乘；免检产品在一定时期内，甚至可以免于各级政府部门的质量监督抽查。

质疑者认为，免检制度门槛过低。按照此前有关规定，只要食品企业“三次抽查合格”，便可成为获得免检资格的重要依据。质疑者还认为，对于食品，根本就不应该实行免检制度。因为食品行业的原料多为农产品，具有品质多变的特点，甚至每一批之间的质量也各不相同，仅是三次抽检合格，其实远不足以反映产品真正的质量水平。

显然，“免检制度”作为一种制度设计，实质乃以政府信誉为企业担保，本身即存在先天缺陷；在具体执行中，难免为一些企业进行暗箱操作提供可能，并成为官员腐败的土壤和温床。在这种情况下，“免检产品”光环无疑成为企业牟利的保护伞，必将造成政府对免检产品上的监督真空。仅凭这样一个门槛不高、标准疏松的产品免检制度，质检总局等部门几乎放弃了对某些食品企业的监管职责。

监管薄弱导致违法成本低廉，不法企业往往铤而走险。早在2007 年12 月，质检总局便开始实行食品召回制度，旨在减少或避免不安全食品的危害。

根据《食品召回管理规定》要求，只要是“可能引发食品污染、食源性疾病或对人体健康造成危害的食品”，就应召回。三鹿集团在确认食品属于此列后，本应立即停止生产和销售，并公开发布召回信息，通知销售者停止销售，消费者停止消费。

然而自2007 年12 月三鹿集团便陆续接到消费者投诉起，到9 月事态不断发展，其间已有甘肃卫生厅将三鹿“问题奶粉”向上汇报，召回制度仍徒有其名，并无人落实，三鹿“问题奶粉”继续热销，无辜的婴儿不断受到残害，最终导致事态进一步扩大。

三鹿“毒奶粉”事件发生后，国家质检总局9 月18 日晚间发布公告，决定废止《产品免于质量监督检查管理办法》，实施八年之久的产品免检制度宣告结束。质检总局同时撤销蒙牛等企业“中国名牌产品”称号，并发出通知，要求不再直接办理与企业和产品有关的名牌评选活动。

此时，质检总局终于开始加强乳制品等食品的监督检验。由于三聚氰胺始终未被列入奶制品以及食品的检测标准之中，质检总局等有关部门已着手制定新的标准。同时，质检总局表示将调查质检人员的失职渎职问题。

除此之外，在整个监管流程中，还有其他各种名目繁多的认证和评选制度，经“毒奶粉”事件检验，其实也是漏洞百出。由此，在产品生产加工领域，无论是事前、事中的监管都近乎失灵，而事后亡羊补牢已经为时太晚。

“九龙治水”乱局

避免下一个“毒奶粉”事件再次发生的关键

从整体上看，此次三鹿“毒奶粉”事件，集中暴露出中国食品安全监管实行分段监管的制度弊端。

根据国务院的规定，对食品安全的监管权被分别赋予卫生部、农业部、质检总局、工商总局、食品药品监督管理局等多个部门。这样的“九龙治水”格局，造成有关部门之间、中央与地方之间多头管理，相应权责难以厘清，监管漏洞大量存在。

中国食品安全监管制度经历了多次变迁。近期，根据“大部制”改革方案，食品安全监管职能进行了新一轮的调整，但分段管理、“九龙治水”格局依旧。

卫生部9 月1 日公布由国务院批准的新“三定”方案，再次强调了食品安全监管和食品卫生许可监管的职责分工，即卫生部牵头建立食品安全综合协调机制，组织查处食品安全重大事故的责任，负责提出食品生产、流通环节的卫生规范和条件，纳入食品生产、流通许可的条件。

此外，农业部负责农产品生产环节的监管；国家质量监督检验检疫总局负责食品生产加工环节和进出口食品安全的监管；国家工商行政管理总局负责食品流通环节的监管；食品药品监督管理局负责餐饮业、食堂等消费环节的监管。卫生部则应会同国家药监局，适时推进食品安全监管队伍整合。

该方案同时将食品卫生许可，餐饮业、食堂等消费环节食品安全监管，保健食品、化妆品卫生监督管理等职责，划给食品药品监督管理局。同时增加卫生部组织制定食品安全标准、药品法典，建立国家基本药物制度的职责，并要求卫生部加强食品安全综合监督的职责。

无论在哪一个环节，有关部门的监管都应包含市场准入、监管标准制定、日常检测监督，事后应急处理等重要内容，重叠或真空地带大量并存。因此，无论在哪一个环节发现问题，有关部门纵向汇报与横向的沟通协调十分关键。

2007年7月公布的《国务院关于加强食品等产品安全监督管理的特别规定》也指出，农业、卫生、质检、商务、工商、药品等监督管理部门必须在各自职责范围内及时做出反应，采取措施，依照规定发布信息；各监管部门发现违法行为，属于其他监督管理部门职责的，应当立即书面通知并移交，有权处理的部门应当立即处理，不得推诿。

事实上，之前综合协调食品安全、组织查处食品安全重大事故的职责属于食品药品监督管理局。而三鹿“毒奶粉”事发之际，正值机构改革监管职能交接、权责模糊的过渡期，涉及多个监管部门的协调机制形同虚设。

对于全国的奶业监管乃至食品监管现状而言，以三鹿“毒奶粉”事件的问责为契机，自中央层面加强监管，彻底厘清“九龙治水”的乱局，令各部门的权责明晰、权责对等，更是迫在眉睫。这是避免下一个“毒奶粉”事件再次发生的关键。

监管重生之路

加强问责是完善食品安全监管体系题中应有之义

相对于“毒奶粉事件”所暴露的监管缺失与混乱，眼前政府部门疾风暴雨式的“问责”及善后行动，仍不免“亡羊补牢”之憾；但倘能以此魄力投入到完善监管的制度建设，或许能让人隐约窥见由悲剧转化为希望的曙光。

从各国经验看，食品生产链条复杂，环节众多，产需双方信息极不对称，危机一旦爆发，波及面又甚为广泛，因此一贯是政府监管力量驻守的“重镇”。

各国共识，政府的监管范围，应当针对包括食品及与食品密切相关的食品添加剂、农药、兽药等产品，从生产到消费的全过程，要求重心前移，事前、事中监管到位，防患于未然，一旦事发则能够快速反应。模式或有不同，如美国、日本，其实也实行分段管理；德国、加拿大等国的管理机构则比较集中。但改革的方向或潮流，无一例外，均指向一个公正透明、协调高效、权责对等、问责明晰、法治化的制度框架。

例如，在美国，卫生部下属食品药品管理局（FDA），负责国产和进口食品安全，以及野味、食品添加剂、动物饲料和兽药安全；卫生部下属疾病防治中心负责公共健康监督以及传染病预防；农业部负责所有国产和进口肉类、家禽和部分蛋类产品的安全、动植物健康、谷类监测、经济作物等级标准等；国家环境保护署负责杀虫剂产品的生产许可证发放以及制定食品和动物饲料中杀虫剂残留限值等。

分工虽然复杂，但均由相关法律确定和保障，各部门首先依法行政，有关监管事宜程序清晰。无论企业或政府机构，每一环节均对应具体的责任人，且惩罚措施必须相当严厉。一旦发生食品安全事故，便可依法问责。

中国食品安全监管体系当中，各部门职能变动频繁，缺乏整体规划，动辄以政策文件代替法律职能。由此产生混乱，导致有关“责任人”之间相互推诿，形成监管真空，实属必然结局。

鉴于中国食品安全管理体制条块分割突出，责任边界模糊，国务院发展研究中心农村部部长韩俊认为，必须尽快完善现有国家食品法律体系，令其明晰、合理、科学，并且能够有效且严格执法。

在明晰权责的基础上，必不可少的是，要加强有关部门的协调性，包括建立统一、权威的食品质量安全标准和检验检测体系。在依法区分有关部门职责的同时，也令其拥有相应的专业化队伍和资源。

加强监管，并不等同于毫无节制的授权。

国务院发展研究中心研究员高士楫在接受《财经》记者专访时表示，有关政府部门还必须承担与其职权对等的责任，由是加强问责，这也是完善食品安全监管体系的题中应有之义。

“问责的精髓在于公开透明。”高士楫说。推而广之，除了政府内部的建设，还必须加强政府外部的监督，培育相关利益方广泛参与的民主氛围。加强人大的职能，包括质询权、罢免权，此外更要加强政协和媒体的监督，对行政权力形成有效的约束。

一些学者提醒，还应当进一步明确政府监管权力的边界。一些部门名为加强监管，实则利用政府信誉进行“有偿服务”；一旦企业信用破产，最终由消费者埋单，政府信誉也将严重受损。因此，企业的资质认证和产品评级等非安全问题，就完全可以交给中介机构，由市场力量来监督检验其信誉。

规则清晰、公正透明、权责对等、专业化、民主化——此乃西方国家总结监管史上惨痛教训得出的重要经验。

高士楫指出，中国由计划经济向市场经济体制转型只有短短30年，更应该反思和借鉴西方经验，缩短现代化历程中的阵痛期，尽快走出放松以及滥用监管的误区。■

本刊记者宫靖，本刊实习记者刘京京、李鹏对此文亦有贡献

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