放环术后子宫穿孔合并肠穿孔病例报道
【摘要】 通过一例放环术后子宫穿孔合并肠穿孔的报道， 探讨子宫穿孔合并肠穿孔的原因、特点、防治措施等， 为以后的手术提供更多的理论参考。
【关键词】 放环手术；子宫穿孔合并肠穿孔；并发症原因；子宫穿孔合并肠穿孔的特点
1 病例资料
患者女性， 27岁， 患者于2 h前因停经40余天在外院行放环术， 术后腹痛、呕吐持续存在， 诊断为“子宫穿孔”。人院时查体：其各项生理指标为体温36.0℃， 脉搏为85次/min， 血压为125/90 mmHg， 呼吸为25次/min；患者表情痛苦， 精神状态较差， 腹部肌肉紧绷， 按压有痛感， 右腹更严重， 肠鸣较弱。手术之后的3 h， B超检测出“腹腔内有少量积液”，并且透视提示腹部可能存在游离气体。基本诊断：手术后子宫穿孔。全身麻醉后进行静脉复合腹腔镜检查， 500 ml棕色液体在腹腔内积存， 子宫较大， 发现缺口在离子宫前壁大概有2 cm， 活动过程中没有出血现象， 要是患有肠穿孔， 肠间存在褐色黏稠物， 小肠上距离回盲部12 cm处有破裂口， 使用1号丝线对断裂的浆肌层缝合， 并继续对浆膜层固定。从十二指肠对直肠检查， 没有异常病变。使用常温的生理盐水对腹部反复清洗， 200 ml甲硝唑液在腹腔部保留， 引流管在腹部留置， 48 h后取出。手术之后禁食， 放置鼻胃管进行减压， 72 h后停止， 在此期间进行抗感染治疗、检测体温以及电解质。手术之后30 h， 开始肛门排气， 第四天进行流质饮食， 第八天开始进食半流食， 第九天正常大便， 第十天正常出院。
2 手术注意事项
整个手术过程中， 器械在腹腔内出现“落空”的感觉， 并且无法测量进入深度， 需要对穿孔进行迅速判断。有些患者出现症状例如穿孔小、宫内节育异常等， 结合详细病例资料保守治疗， 并保证患者处于仰卧姿势， 观察体温、血压、脉搏等症状， 手术中结合抗生素防止感染。如果穿孔较大， 需要进行开腹探查。对穿孔伴发肠穿孔的患者， 需实施开腹观察来确定具体的治疗方式。
3 讨论
放环手术即放置宫内节育器手术， 是计划生育手术[1]。计划生育在我国越来越重要， 相关手术及操作技术、手术器械也不断更新， 有效控制了手术并发症的发生率。不同医院的治疗手段、专业知识、操作技能上存在差异， 目前子宫穿孔依旧是手术过程中最为常见的并发症[2]。
放环手术最严重的并发症是子宫穿孔合并肠穿孔， 许多患者在手术后可以恢复健康， 发生感染性休克甚至死亡的情况很少， 但也时有发生， 并发症原因有以下几个：①手术之前没有进行必要的检查：手术之前对于子宫位置、大小， 尤其是子宫高度前屈以及后屈[3]。②手术质量较差：初次怀孕者子宫内口较紧， 如果用力过猛、强行扩宫也会导致子宫穿孔。③子宫壁脆弱：由于在哺乳期和绝经期子宫壁较为脆弱， 进行手术会引起子宫穿孔和脏器损伤[4]。④子宫壁本身病变：实施剖宫产后或是子宫内施行手术， 子宫壁容易发生病变， 较容易发生穿孔。⑤体位突然改变：此类手术大部分不实行麻醉手术， 在手术过程中患者不能长时间保持体位， 突然改变， 是操作者不能提防。⑥节育手术特点：外科手术中术者直接目视操作， 但是在节育手术中， 术者不能看见内部情况， 而且还会使用尖锐的手术器械；外科手术的止血过程通过结扎止血[5]， 使用钳夹间接止血。
子宫穿孔合并肠穿孔有以下特点[6， 7]：①有宫腔内操作史， 操作过程大部分都不顺利。②手术中会感觉到下腹部牵拉状的剧烈疼痛。③宫腔器械的深度进入的距离过长过短， 或者插入器械感到阻力继续推送时有无法接触的感觉。④宫颈扩张受阻而且没有将内容物吸出。⑤手术之后的疼痛加剧， 血压下降、呕吐出冷汗、恶心等。⑥腹腔穿刺会将脓性液体或是便样物抽出。一些病例还有气腹征， 透视示有膈下游离气体。
对于放环术术后病发的预防措施：①将各级计划生育服务单位的主要责任划分明确：针对节育手术的操作， 如果属于高危险性， 需要由有丰富临床经验的医师实施和由一定医疗条件的单位， 将疾病的发展范围严格控制。②提高医务人员素质：对患者的妇科检查进行仔细操作， 对疾病历史和手术特点详细了解， 对身体状况详细了解。③对于手术难度进行充分了解：不能忽视节育手术， 不要因为经常做手术而不认真严谨。④提高质量：在操作过程中要时刻保持高度的责任态度以及仔细操作， 手术动作准确、严格。切忌动作粗暴， 莽撞。对于子宫的因素有高度危害者， 要是时刻保持警惕， 对吸管与探针的方向长度要摸索清楚， 操作过程困难时要进行B超监视在实行手术， 怀疑对子宫有损伤时要立刻停止手术， 相关经验丰富的医生会诊， 避免子宫再次穿孔， 损伤内脏[8]， 子宫穿孔合并肠管等损伤脏器， 早期发现、早期处理预后良好， 反之则危及患者生命。
放环术作为国家实行计划生育政策的基本手术， 在保证妇女身心健康和生殖保健方面起到了重要作用。对于患者身心健康要从思想上不断重视， 吸取教训， 技术上精益求精， 对适应证和禁忌证严格掌握， 有效服务妇女健康[9]。要求医务工作者要有敬业的精神和高度责任心。对术后出现的不适症状要高度重视， 及时诊断和处置， 以免漏诊造成严重不良后果[10]。
参考文献
[1] 杨春玲.子宫穿孔合并肠穿孔致感染性休克、多器官功能衰竭死亡1例.实用妇产科杂志， 2010， 26（2）：152.
[2] 王显华.计划生育手术致子宫穿孔原因及治疗分析.中国民族民间医药， 2013， 22（8）：130.
[3] 张宇辉.计划生育手术致子宫穿孔13例临床分析.中外医学研究， 2011， 9（7）：104-105.
[4] 罗娅梅.计划生育手术致子宫穿孔员员例临床分析.中外医学研究， 2011， 9（1）：99.
[5] 王莉，田禾，杨素勉，等.B超引导下子宫穿孔后取宫内节育器11例分析.实用妇产科杂志， 2010， 26（8）：637-638.
[6] 王莉君.计划生育手术致子宫穿孔临床分析.中国卫生产业， 2011， 8（7）：4-6.
[7] 张鑫.8例计划生育手术致子宫穿孔肠损伤临床分析.中国医药指南， 2011， 9（35）：270-271.
[8] Tsai YL，Hwang JL，Loo TC，et al. Short-term postoperative GnRH analogue or danazol treatment after conservative surgery for stage Ⅲ or Ⅳ endometriosis before ovarian stimulation：a prospective，randomized sutdy.Reprod Med，2006，49（12）：955-956，16-18.
[9] M Busacca，F Chiaffarino，M Candiani，et al. Determinants of longterm clinically detected recurrence rates of deep， ovarian， and pelvic endometiosis.Am J Obstet Gynecol，2006，195（2）：426-432.
[10] 闫占春.计划生育手术致子宫穿孔肠损伤4例.中国生育健康杂志（计划生育）， 2011， 22（1）：41-42.