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食管胃颈部手工吻合与器械吻合的临床效果分析

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摘要:目的 探讨胸腹腔镜食管癌切除术中食管胃颈部手工吻合和器械吻合的临床应用价值。方法 回顾性分析我院从2010年~2016年86例胸腹腔镜食管癌切除术患者的临床资料,根据食管胃颈部吻合方式,将其分为手工吻合组和器械吻合组,比较两组间术中吻合时间、术后吻合口瘘、吻合口狭窄、吻合口出血等相关并发症的发生率。结果 食管胃颈部手工吻合和器械吻合相比,两组在术后吻合口瘘(12.90% VS 9.09%,P>0.05),吻合口狭窄(9.68% VS 7.27%,P>0.05),吻合口出血量[(27.39±1.80)ml VS(25.56±2.60)ml,P>0.05)]无统计学差异,而术中吻合时间[(22.52±2.13)min VS(15.47±1.59)min,P<0.05)]有统计学差异。结论 胸腹腔镜食管癌切除术中,正确熟练操作管状吻合器重建食管,虽未能明显降低术后吻合口瘘发生率,但较手工吻合缩短了颈部吻合操作时间,是一种安全、可靠,可以在临床中得到广泛推广的吻合方式。

关键词:食管癌;胸腹腔镜;手工吻合;器械吻合;并发症

中图分类号:R735.1 文献标识码:A 文章编号:1006-1959(2017)20-0058-02

Abstract:Objective To evaluate the clinical value of manual anastomosis and anastomosis of esophageal and gastric neck in thoracic and laparoscopic esophagectomy.Methods A retrospective analysis of our hospital from 2010~2016,86 cases of patients with laparoscopic resection of thoracic esophageal carcinoma according to the clinical data of cervical esophagogastrostomy,which can be divided into manual anastomosis group and suture group,comparison between the two groups in the time of anastomosis,anastomotic leakage,anastomotic stenosis,the incidence rate of anastomosis mouth bleeding related complications.Results Cervical esophagogastrostomy anastomosis anastomosis and compared two groups of anastomotic fistula after operation(12.90% VS 9.09%,P>0.05),anastomotic stenosis(9.68% VS 7.27%,P>0.05),anastomotic bleeding[(27.39±1.80)ml VS (25.56±2.60)ml,P> 0.05)no statistically significant difference,and the anastomotic time[(22.52±2.13)min VS(15.47±1.59)min,P<0.05)] there was statistically significant difference.Conclusion Laparoscopic resection of thoracic esophageal cancer,the correct skilled operation of anastomat in esophageal reconstruction, the incidence of anastomotic fistula did not significantly reduce postoperative,but compared with the manual anastomosis to shorten the operation time of cervical anastomosis is a safe,reliable,and can be widely used in clinical anastomotic mode.

Key words:Esophageal cancer;Thoracic laparoscopy;Manual anastomosis;Instrumental anastomosis;Complications

食管癌是我國常见的四大恶性肿瘤之一,死亡率高[1],目前治疗上主要采取以手术为主的综合治疗[2],根据其吻合部位不同可以分为经胸吻合和颈部吻合。近年来随着电视胸腔镜技术的发展,食管癌的微创治疗得到了胸外科专家的认可[3-4],同时为了尽可能的达到肿瘤切除的根治性,避免残端阳性及吻合口胸内瘘,颈部吻合方式更多的被胸外科医生所接受[5]。我院从2010年开始开展胸腹腔镜食管癌切除术,在临床工作中遇到的主要问题就是术后吻合口瘘发生率较高,为了降低术后吻合口相关并发症,我们采用了食管胃颈部手工吻合与器械吻合等多种吻合方式,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

入组我院从2010年~2016年收治的食管癌患者86例,男57例、女29例,年龄54~78岁,平均年龄(66.9±4.7)岁。入选标准及手术指征:术前胃镜病理明确诊断为食管癌,食管病变累及长度≤5 cm,常规查胸腹部CT排除远处转移,对胸主动脉、支气管膜部无明显侵犯,纵隔、腹腔内无肿大融合的淋巴结,查心脏彩超、肺功能排除严重心肺功能不全者,将其分为手工吻合组31例,器械吻合组55例,所有患者术前血压、血糖控制良好,在两组间无统计学差异。

1.2方法

两组患者均在静吸复合全身麻醉下实施胸腹腔镜食管癌切除术手术,采用双腔气管插管,术中游离胸段食管时采取左侧俯卧位,左侧单肺通气利于手术操作,同时清扫纵隔淋巴结。改平卧位在腹腔镜下游离全胃,尽可能保留胃网膜右远端血管弓,上腹部做一小切口将胃提出,制成3 cm宽的管状胃,将管状胃经食管床提至左颈部,左颈部做斜形切口游离颈段食管。手工吻合组采用食管胃端端吻合,以三叶钳钳夹食管及胃底,切除管状胃残端显露胃粘膜,提吊食管与胃底两端,用3-0爱惜康可吸收缝线做胃粘膜与食管粘膜的连续缝合,食管肌层与胃壁浆肌层做间断缝合,针距约5 mm。器械吻合组采用食管胃端侧吻合,于颈段食管置入吻合器钉槽,切除胃底残端置入吻合器,中心杆出胃壁处尽可能靠近胃网膜右血管弓,一次击发成功,查吻合圈粘膜完整,以60 mm闭合器闭合胃体残端,荷包包埋。两组患者重建食管后都確保吻合口无张力,吻合口下方胃体减张两针,置胃管、营养管。

1.3并发症分析

记录两组患者术中颈部吻合时间,术后吻合口瘘、吻合口狭窄、吻合口出血情况。

1.4统计学处理

运用SPSS 19.0软件进行统计分析,两样本吻合口瘘的差异采用?字2检验,吻合时间、吻合口出血量的差异采用t检验,吻合口狭窄的差异采用Fisher精确概率法检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在两组完成胸腹腔镜食管癌切除术的患者中,食管胃颈部手工吻合和器械吻合相比,两组间在术后吻合口瘘、吻合口狭窄、吻合口出血量无统计学差异(P>0.05),而术中吻合时间有统计学差异(P<0.05),见表1。

3 讨论

近20年来,微创食管外科取得了很大的进步,目前国内开展最多的术式就是半俯卧位胸腔镜食管癌切除术,它可以减少患者术中出血量,降低术后肺部并发症、缩短住院时间,提高老年患者食管肿瘤切除率,改善患者术后的生活质量[6]。但是食管胃颈部吻合带来的问题就是术后吻合口瘘发生率较高[7],文献报道,颈部吻合口瘘的发生率可高达17.5%[8],部分颈部吻合口瘘的患者可同时出现胸内瘘,这极大地增加了患者的痛苦,提高了死亡率。由于引起食管胃颈部吻合口瘘的因素较多,目前主要的对策是采用管状胃替代食管,避免吻合口张力过大,减少胃液分泌促进胃排空;同时食管胃吻合区避开血运不佳的胃底;扩大管状胃胸廓出口,减少胸廓对管状胃的压迫引起胃壁血液回流障碍。但是针对手工吻合与器械吻合的优劣对比,目前的研究结果仍有争论。张航[9]等认为机械吻合相对手工吻合增加了吻合口狭窄的发生率,但没有减少吻合口瘘的发生,而李海波[10]等认为机械吻合在食管癌颈部吻合中不仅能缩短吻合时间、总手术时间及住院时间,而且能降低吻合口瘘发生率和食管残端癌阳性率。我们在两组患者中采用了手工吻合与器械吻合两种方法,发现手工吻合并未在颈部食管重建过程中体现出优势,其原因可能在于:①采用三叶钳钳夹食管胃体组织过紧损伤了粘膜组织,造成吻合口远端供血差,影响组织愈合;②食管胃粘膜层连续缝合时针距不匀,尤其在缝合两端对角时更难控制,对手术者要求较高,是术后形成吻合口瘘的好发部位,在本研究中手工吻合组吻合口瘘发生率要略高于器械吻合组,虽无统计学差异但仍应重视,尤其在术后产生吻合口瘘的患者中,吻合口换药愈合时间要长于器械吻合组,其可能与手工吻合组形成的瘘口较大有关;③目前临床上应用各种进口、国产管状吻合器已有数十年,积累了大量经验,我科开展了三排钉消化道吻合器的研制并逐渐应用于临床,合理选择应用各种大小型号的吻合器在食管重建中相当重要,避免吻合器抵钉座过大时撑裂食管壁影响吻合,同时操作时动作要轻柔,防止管状吻合器造成胃壁挫裂,影响吻合圈胃壁粘膜完整性。由于吻合器钛钉钉合后分布均匀,人为影响因素较少,组织愈合能力好,并且一旦遇到肌层撕裂,也可以有机会局部加固避免术后吻合口瘘的发生。因此我们认为,器械吻合在食管胃颈部重建过程中是一种安全可靠的吻合方式,但是作为手术者,手工吻合也是临床工作中必须熟练掌握的,一旦器械吻合失败,也能进一步采用其它术式完成手术。

参考文献:

[1]WanqingChen,RongshouZheng,PeterD,et al.Cancer Statistics in China,2015[J].CA Cancer J Clin,2016,66(2):115-132.

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[3]张毅,谭黎杰,冯明祥,等.胸腔镜食管癌切除术中广泛纵隔淋巴结清扫的可行性与安全性[J].中华肿瘤杂志,2012,34(11):855-859.

[4]杜泽森,傅俊惠,郑春鹏,等.胸腹腔镜联合食管癌切除术与传统开胸术式的临床对比研究[J].肿瘤防治研究,2014,41(4):431-433.

[5]李东峰,徐慧萍.食管中、下段癌切除食管胃颈部吻合与胸腔内吻合的比较[J].中国社区医师:医学专业,2012,14(8):94.

[6]汪灏,谭黎杰,李京沛,等.胸腔镜食管癌根治术的安全性评价[J].中华胃肠外科杂志,2012,19(9):926-929.

[7]魏宁,蔺瑞江,胡文滕,等.颈部与胸部吻合对食管癌术后并发症影响的系统评价与Meta分析[J].中国胸心血管外科临床杂志,2016,23(1):50-54.

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[9]张航,涂祥,韦诗友,等.机械吻合与手工吻合对食管癌患者术后并发症影响的系统评价与Meta分析[J].中国胸心血管外科临床杂志,2016,23(6):595-601.

[10]李海波,肖波,方强,等.食管癌切除术颈部机械吻合与手工吻合的疗效分析[J].中华消化外科杂志,2013,12(1):38-41.

编辑/成森


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