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食管狭窄的诊断与治疗

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[摘要] 目的:探讨食管狭窄的病因、临床表现、诊断、Stooler分级及治疗方法,重点探讨沙氏扩张器治疗食管狭窄的临床应用价值。方法:回顾性分析73例食管狭窄病人内镜诊断及治疗情况等临床资料。结果:73例食管狭窄病人,食管贲门癌术后狭窄48例,食管癌放疗术后狭窄19例,化学性灼伤狭窄5例,贲门失弛缓症1例。其中5例外科手术治疗。69例行沙氏扩张器治疗:显效55例,占79.7%;有效10例,占14.5%;无效4例,占5.8%,近期有效率94.2%,60例随访半年,复发17例,远期有效率75.4%。结论: 食管狭窄多见于食管、贲门癌手术后或者放疗后,肿瘤复发引起的狭窄首先考虑再次手术治疗的必要性;由瘢痕、炎症等引起的狭窄采用沙氏扩张器治疗具有操作简单,疗效确切,易为病人所接受,免去再次手术等优点。

[关键词] 食管癌;贲门癌;食管狭窄;扩张术

[中图分类号]R653[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2007)08(c)-031-02

食管狭窄在临床上较为多见,常见于食管、贲门癌术后或者放疗术后,少部分病人为化学性灼伤、贲门失弛缓症等。我院内窥镜室于2004~2007年经胃镜检查诊断食管狭窄73例,69例在胃镜引导下行沙氏扩张器扩张治疗,疗效明显,现分析如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组73例中,男39例,女34例,年龄36~82岁,平均63岁。其中食管癌、贲门癌术后吻合口狭窄48例,食管癌放疗术后19例,化学性灼伤致食管狭窄5例,贲门失弛缓症1例。所有病例均有不同程度的吞咽困难症状,其程度按Stooler分级[1]:0级:无症状,能进各种食物;Ⅰ级:偶尔发生,能进饮食;Ⅱ级:能进半流质饮食;Ⅲ级:仅能进流质饮食;Ⅳ级:不能进食,水也不能咽下。73例病人狭窄部位位于上段14例;中段35例;下段24例。食管直径均0.2~0.8 cm,胃镜不能通过。5例外科手术治疗,其中1例贲门失弛缓症经5次食管扩张后未见好转,改为外科手术治疗;69例拟行沙氏扩张器扩张治疗的病人Stooler术前分级:Ⅱ级2例,Ⅲ级51例,Ⅳ级16例。

1.2 仪器设备

胃镜为日本OLUMPUS260电子胃镜,扩张器为国产沙氏扩张器,直径0.5~1.5 cm;另一根带弹簧头的金属引导丝。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备首先X线食管钡剂造影对食管狭窄部位、程度进行初步诊断。胃镜检查进一步精确确定食管狭窄的部位、狭窄部位的直径,对食管癌、贲门癌手术后吻合口或放疗后狭窄部位进行常规病理活检(48例食管癌、贲门癌病人食管狭窄出现时间为手术后1~6个月,4例病理活检证实为食管癌、贲门癌术后复发)。其他检查包括血常规、凝血功能、血生化、胸片、心电图、腹部B超、CT检查等,目的在于了解病人的基础疾病、肿瘤病人浸润、转移情况,排除严重心律失常等治疗禁忌证。术前空腹10 h时,术前10 min肌注654-2 10 mg,予2%丁卡因麻醉。

1.3.2 操作方法先经内镜钳道送入导丝,导丝穿越狭窄部位约15~20 cm时保留导丝,退出胃镜。根据狭窄程度选用不同直径的扩张器,沿导丝置入涂布润滑剂的沙氏扩张器,选用2~3档不同规格的扩张器,扩张器停留时间5~10 min。扩张结束后重新进镜检查,观察扩张效果及有无出血等情况,以胃镜可顺利通过狭窄部位为治疗成功。对第一次扩张不成功的病例可根据病情选择1~2周扩张一次,争取扩张直径达到1.2 cm以上,可进半流或普食为止。

1.3.3 术后处理术后2 h内禁食,所有病例给予常规止血和抑酸治疗。2 h后可进温凉流质饮食,3 d后可进普食。

1.4 疗效判断标准

扩张后根据Stooler分级和胃镜下所见狭窄口大小判断疗效。显效:Stooler分级改善二级,狭窄口直径大于12 mm;有效:Stooler分级改善一级,狭窄口直径10~12 mm;无效:维持原级或症状改善不明显。

2 结果

2.1 治疗结果

本组73例食管狭窄病人,手术治疗5例,沙氏扩张器扩张治疗69例(表1)。69例行沙氏扩张器治疗:显效55例,占79.7%;有效10例,占14.5%;近期有效率94.2%,无效4例,占5.8%,其中2例为肿瘤复发(病理活检证实),1例为严重瘢痕增生所致,1例为贲门失弛缓症(表2)。60例随访半年,复发17例,远期有效率75.4%。

2.2 并发症

术后部分患者出现不同程度的胸骨后不适、疼痛,休息后均能缓解;所有患者扩张后扩张部位均有少许渗血,一般不需特殊处理;未出现穿孔、撕裂、大出血等严重并发症。

3 讨论

3.1 食管狭窄的治疗

食管狭窄有以下几种治疗手段:①外科手术治疗。手术治疗二次开胸给病人带来了精神痛苦、肉体创伤和经济负担以及可能出现的各种手术并发症,一般较少采用,只有在肿瘤复发,非手术治疗不可或者保守治疗失败后才考虑。②内镜下球囊扩张。操作较为简单、安全性较好,在胃镜直视下插入球囊导管进行扩张,便于操作者掌握球囊压力、扩张程度,防止并发症出现。有文献报道近期有效率在95%以上,并发症发生率3%~9%,死亡率0.2%。③内镜下高频电刀或微波切开法。上段和下段吻合口狭窄应用此法患者痛苦较小,但在颈部由于咽喉部吞咽反射的影响,固定内镜于狭窄部位比较困难,难以在直视下进行操作,且远期再狭窄发生率较高。④支架置入术。治疗效果好,但往往会给患者带来胸骨后异物感、疼痛、食物反流等不利影响,同时相当数量的病人发生支架阻塞、移位等并发症,有学者认为良性狭窄患者慎用支架。对恶性肿瘤因肿瘤组织生长较快、扩张效果不能维持较长时间,采用支架置入有其一定的优越性。食管穿孔病例,放置带膜支架,有利及时行胃肠减压、禁食和抗炎等对症治疗。⑤沙氏扩张器扩张治疗。

3.2 沙氏扩张器治疗食管狭窄的价值

随着消化内镜的普及,内镜引导下食管狭窄保守治疗方法逐渐增多,并取得较好的疗效。目前有各种类型的扩张器,各有优缺点。国内许多报道都肯定了气囊扩张器的疗效,但因其昂贵的价格限制了其广泛应用。本组69例病人应用内镜引导下沙氏扩张器进行食管狭窄的扩张治疗,近期有效率94.2%,远期有效率75.4%,疗效显著,对一次扩张疗效不满意或复发的良性狭窄沙氏扩张器可反复多次使用,直到取得较为满意的效果,同时价格相对经济,操作较为方便,较少出现严重并发症,不失为一种较好的治疗方法。

[参考文献]

[1]刘运祥,黄留业.实用消化内镜治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2002.83-92.

[2]杨晓梅,武曼群,马世华.内镜下沙氏扩张器治疗食管贲门癌术后吻合口狭窄41例[J].宁夏医学杂志,2004,26(10):649.

[3]田成林,许海宏,韩孝存,等.食管、贲门癌术后吻合口狭窄的扩张治疗[J].中国内镜杂志,2000,6(2):65-67.

[4]胡浩,李红灵,刘杰民,等.内镜下球囊扩张治疗食管狭窄107例分析[J].贵州医药,2007,31(1):46.

(收稿日期:2007-09-17)

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