可切除的同时性结直肠癌肝转移的外科治疗策略

摘 要 结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，近一半的结直肠癌病人在病程中发生肝转移（CRLM），肝转移的手术切除率低于30%。手术切除结直肠癌肝转移是唯一的潜在治愈性措施。手术技术的进步提高了肝切除术的安全性，结直肠癌肝转移切除的手术指征在不断扩大，CRC原发灶和肝转移灶一期同步切除或二期切除、联合脏器切除和转移灶的反复切除已广泛开展。近20年来，直肠癌肝转移治疗的策略在不断演变，增加预期剩余肝（FLR）的诸多方法，扩大了手术治疗CRLM的范围，这些方法包括门静脉栓塞/门静脉结扎术（PVE/PVL）、以及联合肝脏劈离和门静脉结扎的二期肝切除术（ALPPS）等，而与传统的大部切除相比保留肝实质（PSH）的肝切除术技术上优势明显。

关键词 结直肠癌肝转移 肝切除术

中图分类号： R735.3； R730.56 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2017）11-0039-06

Surgical strategy for synchronous colorectal cancer liver metastasis

WU Gang*， CAI Duan

（Department of General Surgery， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Colorectal cancer is one of the most common malignancies worldwide. Nearly half of colorectal cancer patients develop colorectal liver metastases （CRLM） during the course of the disease， unfortunately， fewer than 30% are surgically resectable disease. Complete hepatic resection of CRLM has been considered as the only potential curative treatment. Advances in surgical techniques have improved the safety of major liver resection and the indications for liver resection for CRLM have been expanded， which have allowed for more aggressive surgical approaches， such as 2-stage hepatectomy， simultaneous colon and liver resections， multivisceral resections and repeat resections. Treatment strategy for CRLM has been evolved during the last two decades. Several strategies were developed to promote extensive hepatectomy by increasing the future liver remnant （FLR）， such as portal vein embolization （PVE）， 2-stage hepatectomy， and more recently associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy （ALPPS）. A growing number of series reveal the technical benefits of parenchymal-sparing hepatectomy（PSH） in comparison with major hepatectomy （MH）.

KEY WORDS colorectal cancer liver metastases； hepatectomy

結直肠癌（colorectal cancer，CRC）是最常见的恶性肿瘤之一，CRC占所有恶性肿瘤的9.7%，2015年美国有132 700例新发病例和49 700例预期死亡病例[1]。肝脏是CRC最常见的转移部位，CRC在初诊时约有15%～25%的病人同时合并肝脏转移（colorectal liver metastases，CRLM），而另有15%～25%的病人在CRC原发灶根治术后发生肝转移，其中80%～90%无法手术切除，CRLM也是CRC病人最主要的死亡原因。外科狭义的同时性肝转移（synchronous liver metastases）是指CRC确诊前或确诊时发现的肝转移。与异时性肝转移相比，同时性肝转移往往具有较多的肝脏受累部位和更多的两叶转移，而且意味着预后更差[2]。与许多其他类型的恶性肿瘤不同，远处转移的存在并不排除CRLM的有效治疗。但是，未经治疗的CRLM病人中位生存时间和5年生存分别为8个月和0[3]，同时有肝脏和肝外转移时预后更差。在过去的10年中，化疗、靶向治疗和生物制剂的应用，结合多学科团队（multidisciplinary team，MDT）治疗模式的开展，细致的病例选择，手术技术的提高和外科治疗策略的不断修订，显著提高了CRLM的手术切除率和预后。彻底的CRLM切除是唯一的和潜在的治愈性措施，完整的R0切除CRLM，其5年总体生存率可达到35%～58%[4]。

手术治疗同时性CRLM的标准在不断变化，过去的手术禁忌证受到越来越多的挑战和质疑。可切除的同时性CRLM的外科治疗策略尚无公认的标准，对可切除病例的筛选和转化仍在不断探索。当可切除的CRLM同时存在肝外转移时，其外科治疗的意义值得期待。因此，我们对可手术切除的同时性CRLM外科治疗策略，手术指征，以及CRLM同时存在肝外转移病人的手术治疗等进行讨论。

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