腹腔镜胆囊切除中转开腹手术原因分析

摘 要 目的：总结腹腔镜胆囊切除手术中转开腹手术原因。方法：对我科42例腹腔镜胆囊切除中转开腹的资料进行回顾性分析。结果：42例中转开腹的原因分别为炎症粘连、解剖不清、出血、内瘘、胆总管结石、胆管损伤、胃肠道损伤和肿瘤等。结论：术前重视评估及辅助检查，术中正确识别和处理胆囊管和胆囊动脉，冷静处理术中出血是减少胆管损伤及出血的重要措施，可以降低中转率。

关键词 腹腔镜术 胆囊切除术 中转开腹

中图分类号：R657.4 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2007)05-0227-02

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）已成为胆囊切除的经典术式。部分病人在LC过程中需要中转开腹手术。据统计，LC中转开腹率<5%［1］。为提高LC成功率、降低LC中转率，笔者对本院1 750例LC资料进行回顾性分析。

1 临床资料

自1994年4月至2006年12月我院普外科共实施的LC共计1 750例，其中42例中转开腹，中转率为2.4%，其中男13例，女29例，男女比例约为1∶2.2,年龄21～85岁，平均47.8岁。本组慢性结石性胆囊炎40例，急性胆囊炎胆囊结石2例，其中有腹部手术史者3例，均为下腹部手术。

2 结果

本组42例中，因胆囊三角炎症水肿、致密粘连、解剖不清中转23例；术中出血中转7例；术中发现胆总管增粗，怀疑胆总管结石中转开腹探查6例；胆囊肠瘘中转2例；胆管损伤2例在术中发现中转开腹行修补手术；胃肠道损伤1例中转开腹行修补手术；术中发现胆囊癌中转1例。

3 讨论

LC是胆囊良性疾病治疗的金标准。但由于其手术方式的特殊及镜下与直视下的胆道解剖的差异，使LC有一定的中转率。LC中转原因多种多样，主要与术者操作的熟练程度、胆囊本身病变的复杂程度及病例选择有关。

本研究最常见的中转原因分别为：⑴Calot三角粘连、水肿、增厚或纤维化，导致局部解剖困难共23例，占54.8%（23/42）。常见于胆囊炎炎症反复发作，造成Calot三角粘连、水肿、增厚、纤维化甚至呈冰冻样粘连，若有急性炎症则组织脆弱、解剖分离间隙不清，故应仔细询问病史，应了解患者近3个月来有无发热、黄疸，是否为单纯性胆绞痛，手术时机应选择发病72 h内。随着微创技术的不断发展，LC适应证日益扩大，例如腹部手术史及急性胆囊炎也可行LC；但仍应严格筛选，不能仅凭B超检查结果就贸然手术，建议术前行MRCP，必要时行ERCP，如有胆总管结石则在取石后再行LC，这样可降低胆总管结石的发生机会。

⑵出血：本组出血中转7例，占中转剖腹病例的14.3%（7/42），明显高于Najnigier报道的6%［2］。其中胆囊床渗血过度电凝致出血不止3例；胆囊动脉隐蔽在胆囊管背侧，分离胆囊管时剌破胆囊动脉而出血2例；胆囊动脉分支出血2例。困此，在手术过程中，因腹腔镜下大多数胆囊管位于胆囊动脉前下方，须先处理胆囊管才能暴露胆囊动脉，故分离胆囊管时容易损伤胆囊动脉，在分离胆囊管时不要一味追求“骨骼化”。胆囊动脉还有15%～30%来自肝固有或肠系膜上动脉，因此，不能只限于一支胆囊动脉的处理。如遇出血，应保持冷静，冲洗、吸引，在良好的暴露下，再施钛夹或电凝而达到止血目的，如无效应立即中转手术决不能迟疑。胆囊床渗血可以先用纱布球压迫止血，观察有无进一步活动性出血，若无则局部用止血纱布复盖即可，不宜过度电凝，否则反而会造成出血不止。但是LC止血依靠钛夹、电凝，远不如开腹手术直接、准确、可靠，如发生出血处理比较困难，常常是中转开腹手术的主要原因之一［3］。

⑶胆道损伤：胆道损伤是LC极其严重的并发症，有可能给患者带来终生影响，肝外胆道的变异、手术操作者的技术以及术者的心态是主要的影响因素。本组发生2例，占4.8%（2/42）。有人统计87%的胆管损伤发生在解剖Calot三角的过程中［4］。本组2例胆囊管较短，胆总管较细，在牵拉胆囊壶腹时将胆总管误认为胆囊管，误切后进一步解剖时才发现异常，中转开腹确认胆总管横断损伤，立即行修复手术而痊愈。因此，分离胆囊三角时一定要认清“三管一壶腹”的关系，在任何情况下都不要远离胆囊壶腹进行分离，只有在分离出的胆囊管上下和后面确认是胆囊壁的情况下，才能确定分出的管道是胆囊管。钳夹胆囊管前应解除对胆囊的过度牵拉，否则会使胆囊管、肝总管及胆总管三者呈Y形而误伤胆总管。术前MRCP可以了解胆囊管长度和走向，胆囊管、肝总管及胆总管三者关系，对避免术中胆道损伤有一定的帮助。胆囊切除取出后应仔细检查切除的胆囊，如发现异样管道，应高度警惕是否存在胆道 损伤的情况。

⑷胃肠道损伤：本组发生1例，占2.4%（1/42）。LC需建立气腹，气腹针和Trocar穿刺均系盲穿，如有不慎就可能伤及肠管甚至大血管而危及生命，尤其是患者有腹部手术史，大网膜或肠管与腹壁粘连，极易造成损伤。本组发生1例系有妇科疾病手术史，且较为肥胖，脐孔处穿刺造成小肠穿孔性损伤，故认为凡有腹部手术史者或肥胖患者，穿刺可选择于脐孔上或下二横指，必要时可采用开放式直管法完成气腹。若术前CT检查观察脐部下方有无肠管等粘连，可防范类似情况发生。本组未发生分离过程中的胃肠道损伤，但因此种损伤较隐匿，常因热灼伤发生延迟性穿孔，危险性更大［5］，故应严格防范类似情况发生。

⑸胆囊肠瘘：本组发生2例，占4.8%（2/42）。胆囊肠瘘多见于既往有胆囊炎症反复发生者，伴有发热，手术分离时见胆囊区包裹性粘连，并与肠道呈疤痕性粘连，有时可见肠壁破损或渗出，应高度怀疑胆囊肠瘘(本组2例均见上述情况)，及时中转开腹手术可避免引起严重后果。

LC在我院开展了十余年，有较完善的梯队，手术操作越来越熟练，中转率逐年下降。实践经验显示，外科医生必须认真对待每一台手术，重视术前评估及辅助检查，LC术中正确识别和处理胆囊管和胆囊动脉，冷静处理术中出血，可以降低中转率。

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