超声显像在腹腔镜胆囊切除前后的应用价值

目的：探讨超声在腹腔镜胆囊切除术（LC）前后的诊断价值；预测LC前困难因素，降低中转率，减少并发症。方法：对1129例超声诊断胆囊疾病与LC结果进行回顾性分析。结果：超声诊断与LC符合率99.2%，超声诊断能提供胆囊大小，胆囊壁厚度，胆囊内结石或息肉大小、数目、位置，Calot′s三角是否清晰等情况。结论：超声诊断胆囊疾病准确，对选择LC适应症具有重要价值，并可监视术后并发症的发生，引导治疗。

关键词 超声诊断 电视腹腔镜 胆囊切除术

近年来，电视腹腔镜胆囊切除术（LC）已广泛应用于临床。我院自1997年10月至2003年6月共施行LC 1129例，术前均经超声检查。本文将超声检查与LC结果进行对照、分析，探讨超声在LC前后的诊断价值。现报告如下。

资料与方法

本组1129例胆囊疾病患者中，男315例，女814例，男女之比1：2.58；年龄14～81岁，平均49.6岁；病史1～45年，平均14.5年。全部病例均经手术病理证实。

仪器使用日本Aloks SSD-1100型、美国百胜AU-4型超声诊断仪，探头频率3.5MHz、3.5～5.0MHz。检查前嘱患者禁食8h以上（急诊患者例外），常规扫查肝、胆、胰、脾，重点扫查胆系，观察胆囊大小，囊壁厚度，囊内结石或息肉大小、数目、有无声影及移动，估测胆囊管长度，同时观察胆囊周围有无积液、积脓，Calot′s三角是否清晰，肝内外胆管有无扩张、阻塞。所有LC病例术前超声检查均未发现肝外胆管结石、肿瘤或异物，提示肝外胆管及（或）肝内胆管轻度扩张16例。

结 果

本组1129例超声诊断与手术符合1120例，符合率99.2%；误诊4例，其中2例胆囊癌超声术前误诊为萎缩性胆囊炎伴结石，2例非结石性胆囊炎误诊为胆囊结石；漏诊5例均为胆囊小结石；误诊率和漏诊率分别为0.35%、0.44%。

LC成功1118例，中转开腹11例，中转率0.97%。

术后发生并发症13例，其中胆漏3例，肝下少量积液10例，并发症发生率1.15%。

1129例胆囊疾病患者术前超声诊断与LC结果比较见附表。

讨 论

超声显像是LC术前必不可少的影像诊断，随着LC广泛开展，对超声诊断质量要求越来越高，本组1129例超声诊断与手术病理符合率达99.2%。

LC适应症的选择与超声显像提供的诊断信息密切相关。肝内外胆管梗阻是LC禁忌症，术前超声显像了解肝内外胆管有否结石、肿瘤非常重要。本组超声诊断胆总管轻度扩张16例（胆总管内径>8mm视为扩张），12例经术中胆道造影发现胆总管下段小结石5例；6例术中发现胆总管轻度扩张，行术中造影意外发现胆总管结石2例。国内报告开腹胆囊切除术（OC）中意外发现有胆总管结石占2-3%[1]，本组术中意外发现胆总管结石共7例，仅占0.62%。

图1

胆囊内细小结石和肝内胆管结石可能随时随胆汁排入胆总管，为避免此种情况的发生，最好在LC当天或前一天行超声检查；对超声检查后病情又出现加重、黄疸或明显胆绞痛的病人，行LC前必须再次复查超声，进一步明确肝内外胆管有否梗阻，发现有继发性胆总管结石则改为开腹手术。

胆囊壁厚度与LC手术难度的关系早已有报道， Santamborgio[2]研究表现LC手术难度与胆囊壁厚度呈正相关。国内余开焕等认为胆囊壁厚度大于4mm不宜行LC手术[3]，而我们认为，急性结石性胆囊炎或慢性结石性胆囊炎急性发作者急性发作期完全可以行LC[4]。虽然胆囊在急性炎症期组织水肿明显，易出血，但浆膜层与粘膜层分离较容易，Calot′s三角粘连相对较轻，只要掌握其操作技术要点，LC对大多数急诊胆囊炎的病员仍是一种安全、有效且痛苦小的手术方式。

胆囊管长度与LC难度有密切关系，胆囊管过短，Calot′s三角分离困难，特别是胆囊管内结石嵌顿者。因此，余开焕等提出胆囊管结石距胆总管>5mm才能行LC[3]。术前测出胆囊颈部嵌顿结石与胆总管的距离，估量胆囊管的长度对手术选择很有价值，对胆囊管中、近端多个细小结石嵌顿应行术中胆道造影，以避免继发性总管结石。本组有2例因此中转开腹。

胆囊结石伴胆囊萎缩患者早期被列为LC相对禁忌症，手术方法采用单一标准术式，本组前期有2例因分离胆囊困难而中转开腹。随着外科医生经验的积累，技术的提高，对粘连严重、分离困难的胆囊结石伴胆囊萎缩者改进行胆囊大部分切除术，效果良好，无中转开腹，亦未发生严重并发症。

本组中有2例胆囊癌误诊，1例胆囊结石无胆汁误诊为胆囊结石伴胆囊萎缩；1例胆囊壁不均匀性增厚，最后处达10mm，但无明显新生物突入囊内而误诊为胆囊结石伴慢性胆囊炎。2例急性非结石性胆囊炎因胆囊颈部炎性粘连，胆囊管闭塞，可能系炎性组织碎屑或增厚的胆囊管壁强回声，而误诊为胆囊颈结石。漏诊5例均为胆囊颈细小结石嵌顿，因受肠气干扰、肥胖等因素而漏诊。

LC术后超声可监视有否并发症的发生。本组有10例出现肝下少量积液，除3例因积液较多在超声导向下行穿刺抽液外，共余7例均自行吸收；严重并发症3例，均为胆漏，超声见腹腔内大量液体，即时提出了有价值的诊断，临床作了开腹处理。

总之，超声显像诊断胆系疾病准确率高，为LC提供了良好的术前选择依据，术中困难准备充分，并能监测术后并发症的发生，引导治疗，是LC术前理想而必不可少的诊断方法。

参考文献

1. 王秋生，刘国礼.腹腔镜胆囊切除的历史、现状和展望.中华外科杂志，1992，2（30）：74～75

2.Santamborgio R,Montorsi M,Bianchi P,et al.Technical difficulties and complications during laparoscopic cholecystectomy:Predictive use of preoperative ultrasonography.World J Surg, 1996,20:978～981

3.余开焕，严际慎，姚峰. B超对慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术难度的预测.中国超声医学杂志，1999，15（1）：22～33

4.江登强.腹腔镜急诊胆囊切除210例.现代医药卫生，2002，18（5）：402～403

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