肝切除术后肝功能失代偿的相关风险指标分析

打开文本图片集

摘要：目的  探讨肝切除术后肝功能失代偿的风险指标。方法  回顾性分析2015年1月～2018年3月我院225例实施肝部分切除术患者的围手术期临床资料，包括人口统计学指标（性别，年龄，手术指征，相关病史），术中情况（肝门阻断时间，肝切除范围，失血量，输血量），术后病理诊断及血清生化指标[总胆红素（TB），前白蛋白（PA），白蛋白（ALB），谷丙转氨酶（ALT），谷草转氨酶（AST），胆碱酯酶（ChE），γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）]，术后住院时间等。筛选出与术后肝功能失代偿相关的风险指标。结果  225例患者中，24例（10.71%）出现术后肝功能失代偿。肝功能失代偿患者平均年龄高于肝功能代偿患者[（62.32±7.71）岁 vs （55.12±11.00）岁]，差异有统计学意义（P<0.05）。术后第3天，肝功能失代偿患者PA和ChE分别为（65.55±48.23）mg/L和（3400.00±1610.72）IU/L，低于肝功能代偿患者的（111.00±54.93）mg/L和（5146.57±2115.63）IU/L，差异具有统计学意义（P<0.05），其余指标差异无统计学意义（P>0.05）。相关性分析结果显示，PA及ChE均与手术方式相关（P<0.05）。ROC曲线提示，年龄≥62岁，术后PA≤100 mg/L及ChE≤4348 IU/L的患者，术后发生肝功能失代偿的风险显著提高。结论  肝切除术前肝功能Child-Pugh分级A级的患者，术后仍有可能发生肝功能失代偿。结合患者年龄、PA、ChE等指标，可以有效评估部分肝切除患者围手术期肝脏储备功能，预测术后肝功能失代偿的发生。

关键词：前白蛋白;胆碱酯酶;肝切除术;肝脏储备功能

中图分类号：R735.7                                文献标识码：A                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.15.026

文章編号：1006-1959（2019）15-0083-05

Abstract：Objective  To investigate the risk index of liver function decompensation after hepatectomy.Methods  The perioperative clinical data of 225 patients undergoing partial hepatectomy in our hospital from January 2015 to March 2018 were retrospectively analyzed， including demographic indicators （gender， age， surgical indications， related medical history）. Situation （hepatic occlusion time， liver resection range， blood loss， blood transfusion）， postoperative pathological diagnosis and serum biochemical indicators [total bilirubin （TB）， prealbumin （PA）， albumin （ALB）， valley Alanine aminotransferase （ALT）， aspartate aminotransferase （AST）， cholinesterase （ChE）， γ-glutamyltransferase （γ-GT）， postoperative hospital stay， etc. Risk indicators associated with postoperative liver function decompensation were screened.Results  Of the 225 patients， 24 （10.71%） had postoperative liver decompensation. The mean age of patients with hepatic decompensation was higher than that of patients with liver function compensation [（62.32±7.71） years vs. （55.12±11.00） years]， the difference was statistically significant （P<0.05）. On the third postoperative day， PA and ChE were （65.55±48.23） mg/L and （3400.00±1610.72） IU/L， respectively， which was lower than that of patients with liver function compensation （111.00±54.93） mg/ L and （5146.57±2115.63） IU/L， the difference was statistically significant （P<0.05）， and the other indicators were not statistically significant （P>0.05）. Correlation analysis showed that both PA and ChE were associated with surgical methods （P<0.05）. The ROC curve suggests that patients with age ≥ 62 years， postoperative PA ≤ 100 mg / L and ChE ≤ 4348 IU / L， the risk of liver function decompensation increased significantly after surgery.Conclusion  Patients with liver function Child-Pugh grade A before hepatectomy may still have liver function decompensation after surgery. Combined with the patient"s age， PA， ChE and other indicators， it can effectively evaluate the perioperative liver reserve function of partial hepatectomy patients and predict the occurrence of postoperative liver function decompensation.

Key words：Prealbumin;Cholinesterase;Hepatectomy;Liver reserve function

血清蛋白质可以间接提示肝脏合成功能，反映肝脏的损伤程度，所有评估肝脏功能状态的生化指标中，最常用的是白蛋白（Albumin，ALB），但21 d的半衰期及体内丰富的储备使其不能快速反映肝脏功能的变化，只有在严重肝脏疾病的终末期，肝功能已严重受损时，ALB才会明显改变，因此其临床应用价值也面临争议[1-3]。前白蛋白（Prealbumin，PA）是甲状腺素和视黄醇的载体蛋白[4]，几乎完全由肝脏合成，与ALB不同，PA具有相对短的半衰期（1.9 d）及相对小的体内储量，因此相对于ALB，PA对于肝脏功能及储备功能的改变更为敏感[2，5-7]。

对于肝脏肿瘤，肝切除术是最为直接有效的治疗方式，其目的是移除肉眼可见的病灶（切缘阴性），并且保留足够的功能性肝脏体积及血运[5，8，9]。但相对于射频消融、介入等治疗方式，肝切除术损伤较大，如果患者术前病情评估不充分，手术指征控制不当，术后易引起一系列并发症，最为严重的是肝功能失代偿，对患者的病情及预后影响极大。通过对肝脏储备功能的分析和评估，可以显著减少因病情误判所引发的术后不良事件的发生率，提高手术治疗的安全性和稳定性，避免给患者及家属带来不必要的经济及心理负担。因此，本研究通过分析2015年1月～2018年3月于南京市第二医院实施部分肝切除术患者的相关资料，结合围手术期病情变化，探讨各项指标与部分肝切除患者肝功能、肝储备功能及预后间的联系，试图筛选出术后肝功能失代偿的风险指标，为临床诊疗方案的制定提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料  回顾性分析2015年1月～2018年3月于南京市第二医院行肝切除术的患者资料，病例纳入标准：术前肝功能Child分级A級或经保守治疗后可恢复至A级，除外肝脏疾病无严重合并症，手术指征为肝脏疾病，肝脏恶性肿瘤无远处转移，术前未行其他针对病灶的治疗（手术切除、RFA、TACE等）。排除标准：病历资料不全，术前明显营养不良，术前影像学检查提示远处转移，合并胃肠道手术，术前1个月内接受过血液制品治疗，甲状腺病史，神经性厌食等严重影响患者营养状态的疾病。肝功能失代偿定义：与胆道梗阻或胆瘘无关的长期高胆红素血症，明显腹水，需要新鲜冰冻血浆处理的凝血功能障碍以及肝性脑病[10]。共有262例患者符合纳入标准，其中23例病历资料不全，7例合并胃肠道手术，4例术前曾输注血液制品，2例合并甲状腺疾病，1例因自动出院无法收集资料，最终入组患者225例。

1.2方法  统计资料包括：人口统计学指标（性别，年龄，手术指征，相关病史），术中情况（肝门阻断时间，肝切除范围，失血量，输血量），术后病理诊断及血清生化指标[总胆红素（TB），PA，ALB，谷丙转氨酶（ALT），谷草转氨酶（AST），胆碱酯酶（ChE），γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）]，术后住院时间等。

1.3统计学分析  采用SPSS 19.0软件包进行数据分析。连续型变量采用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，分类变量比较采用？字2检验，方差齐性检验采用Levene法，相关性分析采用Pearson检验，通过受试者工作曲线（receiver operating characteristic Curve，ROC）评估风险指标预测术后肝功能失代偿的敏感性和特异性。P<0.05表示差异有统计学意义。2结果

2.1患者基本资料  225例患者中，男性108例，女性117例，年龄31～77岁，平均年龄（56.65±10.83）岁;其中合并肝炎病史者63例（28.00%），肝硬化者45例（20.00%），术后病理诊断肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）138例，肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）15例，胆囊癌肝转移（未有其他部位转移）6例，肝血管瘤30例，肝内胆管结石33例，巨大肝腺瘤1例，肝局灶性结节样增生（focal nodular hyperplasia，FNH）2例，恶性肿瘤术后病理均证实切缘阴性。共144例行肝门阻断，平均阻断时间（21.52±8.43）min;151例行规则肝切除，≤3段 128例，≥4段23例，平均切除范围（2.25±1.14）段，平均术中出血（436.02±574.64）ml。

2.2围手术期各指标对比  通过分析患者血清生化指标发现，术后所有指标较术前均出现了一定程度的变化，除了TB及γ-GT，其余指标的改变均具有统计学意义（P<0.05）。手术前后TB及γ-GT比较，差异无统计学意义（P>0.05），考虑胆道梗阻程度不同所致，见表1。

2.3术后肝功能失代偿的风险指标分析  225例患者中，共有24例（10.67%）患者出现了不同程度的术后肝功能失代偿，其中包括7例明显腹水、14例高胆红素血症、3例肝性脑病，其中因肝功能衰竭死亡3例，总死亡率1.33%，余201例患者术后未出现肝功能失代偿。肝功能失代偿患者年龄高于肝功能代偿患者，差异具有统计学意义（P<0.05）;肝硬化患者肝功能失代偿发生率高于非肝硬化患者（P<0.05）;术后肝功能失代偿患者PA和ChE均低于肝功能代偿患者（P<0.05），其余指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.4风险指标与手术方式相关性  通过分析血清生化数据与患者围手术期相关指标的关系发现，PA及ChE与手术过程联系较为紧密。相关性分析结果显示，PA与患者术中出血量、术中肝门阻断时间、肝切除范围等均呈负相关，同时，ChE与患者术中出血量及肝切除范围也具有相关性，两者在评估患者围手术期病情变化方面具有一定的共性，见表3。

2.5风险指标预测术后肝功能失代偿的ROC曲线分析  通ROC曲线分析可知，患者年龄、PA及ChE水

平在预测患者术后肝功能失代偿方面均有一定的临床意义，但三者曲线下面积比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结果显示，针对入组病例，即使是术前肝功能Child-Pugh分级A级的患者，若年龄≥62岁、术后3 d PA≤100 mg/L及ChE≤4348 IU/L，术后肝功能失代偿的风险仍会显著提高，见表4，图1。

3讨论

Child-Pugh分级是目前临床上应用最广泛的评估肝脏功能的评分标准，共包含ALB、胆红素、腹水、肝性脑病以及凝血酶原时间五项指标，在一定时期内推动了人们对于肝脏手术患者术前肝功能评估方面的认识，但在长期的临床实践中，其固有的弊端也逐渐被人们发现，主要问题包括主观性指标判断存在差异、各指标权重不明确、无法有效评估肝脏储备功能等[3]。随着医学研究的进一步深入，除了Child-Pugh分级，相继出现了多种评估肝脏功能以及储备功能的检测手段，包括吲哚氰绿法、D-山梨醇法[11]、口服葡萄糖耐量试验和胰高血糖素负荷试验等，血液学方面包括PA、ChE、γ-GT、总胆汁酸（TBA）、γ-球蛋白、血清白介素及转铁蛋白等在内的多种指标，在评估肝脏储备功能方面的临床意义也逐渐被人们所重视，其中PA与临床联系较为紧密，也是目前研究的热点之一。

PA又称为甲状腺素运载蛋白（transthyretin，TTR），是甲状腺素和视黄醇的载体蛋白[4]，其在pH 8.6的环境下电泳时比白蛋白移动更快，因此称其为前白蛋白[12]。相关研究显示，较ALB，PA具有半衰期短、体内储量少等特点，且几乎完全由肝脏合成[13]，随着急慢性肝脏疾病的不断发展，肝损害加重，血清PA水平呈明显的下降趋势[12，14-16]，因此，理论上相对于ALB，PA能更敏感地反映肝脏功能状态的变化。Huang L等[5]收集了427例术前Child-Pugh分级A级的肝切除术患者的相关资料，通过对其人口统计学、术中情况、病理检查及实验室检查结果进行分析后发现，PA可以有效预测肝切除术患者术后肝功能不全的发生率，通过改善术后的营养状况，可以有效降低肝功能不全的发生率，这与本文结论一致。另外，近期的相关研究表明[17-19]，PA还具有水解蛋白活性、影响神经系统机能等多种功能，并与脑缺血、阿尔茨海默病及淀粉样变性等的发生发展有关。

肝脏储备功能指在肝功能受损的情况下，肝脏对于机体内外环境紊乱的耐受程度，是肝脏所有储备肝细胞功能的总和，反映肝脏功能潜力的大小[3]。因此，即使术前Child分级A级的患者，由于无法准确评估肝脏储备功能，术后仍存在肝功能失代偿的可能。本研究结果提示，术后发生肝功能失代偿的患者中，肝硬化患者所占比例高于肝功能代偿患者，可以认为该部分患者肝脏储备功能已显著降低，但常规状态下肝功能尚可满足机体正常需要，未产生明显临床症状，而受损的肝储备功能往往难以耐受手术创伤的刺激，因此即使表面上术前Child-Pugh分级仍为A级，肝硬化患者往往更易发生肝功能障碍甚至失代偿。

肝脏功能状态的评估，对于了解术后肝病患者的预后及制定针对性的治疗方案至关重要，任何一项单独指标都无法全面反映肝功能以及储备功能的变化[20]。比较手术前后患者的各项血清生化指标，ALB、PA、ALT、AST及ChE等均发生了明显的变化，证明术后患者的肝功能受到一定程度的损伤，但这并不能反映患者肝脏储备功能的具体情况。从肝功能失代偿患者与肝功能代偿患者比较结果来看，术前患者各生化指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），进一步分析术后各生化指标变化情况，发现除了PA，肝功能失代偿患者ChE与肝功能代偿患者比较，差异有统计学意义（P<0.05），证明ChE在一定程度上也可反映肝脏手术患者术后肝储备功能的变化情况。与PA相似，ChE主要由肝脏合成并释放入血液，肝储备功能受损时，由于肝脏合成能力降低，血清ChE水平会有所下降[1，3]。因此可以认为，在评估患者肝脏储备功能，预测术后肝功能失代偿方面，PA和ChE是有效的风险指标。同时，手术创伤的大小，包括出血量、肝门阻断时间及肝切除范围等也直接影响了患者的全身狀态以及肝脏储备功能，而PA及ChE与手术相关参数联系紧密，从侧面证实了这两个指标与肝脏储备功能之间的关系。另外，肝功能失代偿患者的平均年龄高于肝功能代偿患者，因此需要强调的是，在肝切除术后患者肝功能不全的评估方面，年龄也是一个不可忽视的重要因素。术前同等的肝功能状态下，年龄越大，术后肝功能失代偿的发生率也相对越高，这可能与老年患者代谢缓慢，整体机能减退，肝脏储备功能出现亚临床性的下降，导致术后肝功能恢复相对迟缓有关，即使未发现任何肝功能不良的迹象，高龄患者在术前准备及手术策略的制定上也需极为谨慎。最后，ROC曲线分析结果显示，在预测患者术后肝功能失代偿敏感性和特异性方面，年龄、PA与ChE之间比较无统计学意义（P>0.05），提示三者在预测肝切除术后肝功能失代偿方面都有一定的临床应用价值，是术后肝功能失代偿的有效风险指标。

综上所述，PA及ChE能够有效、敏感的反映肝切除术后患者肝功能及储备功能变化情况，准确提示术后肝功能失代偿的风险程度，对于患者病情及预后的判断都具有重要价值。年龄作为一个对患者预后至关重要的影响因素，必须得到充分重视。在Child-Pugh分级的基础上，结合年龄、PA及ChE，可以甄别围手术期肝储备功能相对较差的患者，提高治疗针对性，为临床肝脏手术患者的诊治方案的确立及预后的判断提供重要的参考。

本研究也存在一定的不足之处，首先是样本量较少，且数据来源于单中心，要使研究结果具有更大的推广意义还需进一步扩大样本容量;其次，出院后的远期随访资料还有待收集、整理、分析;第三，尽管本研究已经尽力排除无关因素的影响，但是影响PA及ChE水平的混杂因素较多，后续的研究工作仍需进一步细化纳入和排除标准及实验分组，最大程度排除混杂因素;最后，由于条件限制，许多很有意义的临床检查资料无法获取，这使本文的数据构成存在一定的缺陷，同时各指标权重还需通过多因素分析来明确，将会在后续的研究中加以完善。

参考文献：

[1]Tan L，Meng Y，Zeng T，et al.Clinical diagnostic significance of prealbumin，cholinesterase and retinol binding protein in liver cirrhosis combined with encephalopathy[J].British Journal of Biomedical Science，2019，76（1）：24-28.

[2]Unal D，Orhan O，Eroglu C，et al.Prealbumin is a more sensitive marker than albumin to assess the nutritional status in patients undergoing radiotherapy for head and neck cancer[J].Contemporary Oncology，2013，17（3）：276-280.

[3]侯洪伟，潘峥，嵇振岭.肝脏储备功能的评估方法及临床价值[J].东南大学学报（医学版），2014，33（3）：380-384.

[4]Agilli M，Aydin FN，Cayci T，et al.Biochemical Evaluation of Prealbumin Levels in Patients After Peripheral Arterial Angiography[J].Angiology，2016，67（3）：294.

[5]Huang L，Li J，Yan JJ，et al.Prealbumin is predictive for postoperative liver insufficiency in patients undergoing liver resection[J].World Journal of Gastroenterology，2012，18（47）：7021-7025.

[6]Pan P，Tao G，Sun X.Subjective global assessment and prealbumin levels of esophageal cancer patients undergoing concurrent chemoradiotherapy[J].Nutricion Hospitalaria，2015，31（5）：2167-2173.

[7]Saito M，Seo Y，Yano Y，et al.Short-term reductions in non-protein respiratory quotient and prealbumin can be associated with the long-term deterioration of liver function after transcatheter arterial chemoembolization in patients with hepatocellular carcinoma[J].Journal of Gastroenterology，2012，47（6）：704-714.

[8]徐惠敏，兰小勤，纪雅丽.肝功能衰竭合并肝硬化患者血清γ-谷氨酰转肽酶与前白蛋白水平的相关性[J].中国肝脏病杂志（电子版），2018，10（3）：90-93.

[9]朱青川，侯丽华，潘诚志.血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白在慢性肝功能衰竭患者中的作用和对预后的影响[J].医疗装备，2018，31（21）：60-62.

[10]Mullin EJ，Metcalfe MS，Maddern GJ.How much liver resection is too much[J].American Journal of Surgery，2005，190（1）：87-97.

[11]潘峥，吴性江，李为苏，等.犬肝硬化模型形成中肝功能性血流量的变化[J].中华实验外科雜志，2005（11）：127.

[12]Yasmin MY，Aziz B，Nazim M，et al.Prealbumin rather than albumin is a more sensitive indicator of acute liver disease[J].The Malaysian Journal of Pathology，1993，15（2）：147-150.

[13]Buxbaum JN，Reixach N.Transthyretin：the servant of many masters[J].Cellular and Molecular Life Sciences：CMLS，2009，66（19）：3095-101.

[14]Jia RR，Zhong JH，Huo RR，et al.Correlation between serum prealbumin and prognosis of patients with hepatocellular carcinoma after hepatectomy[J].Journal of Surgical Oncology，2019，119（6）：794-800.

[15]Wen X，Yao M，Lu Y，et al.Integration of Prealbumin into Child-Pugh Classification Improves Prognosis Predicting Accuracy in HCC Patients Considering Curative Surgery[J].Journal of Clinical and Translational Hepatology，2018，6（4）：377-384.

[16]Li JD，Xu XF，Han J，et al.Preoperative prealbumin level as an independent predictor of long-term prognosis after liver resection for hepatocellular carcinoma：a multi-institutional study[J].HPB，2019，21（2）：157-166.

[17]Lobato L，Rocha A.Transthyretin amyloidosis and the kidney[J].Clin J Am Soc Nephrol，2012，7（8）：1337-1346.

[18]Li X，Buxbaum JN.Transthyretin and the brain re-visited：is neuronal synthesis of transthyretin protective in Alzheimer"s disease[J].Mol Neurodegener，2011（6）：79.

[19]Vieira M，Saraiva MJ.Transthyretin：a multifaceted protein[J].Biomolecular Concepts，2014，5（1）：45-54.

[20]Mizuguchi T，Kawamoto M，Meguro M，et al.Preoperative liver function assessments to estimate the prognosis and safety of liver resections[J].Surgery Today，2014，44（1）：1-10.

收稿日期：2019-4-22;修回日期：2019-5-7

编辑/张建婷

推荐访问:代偿 肝功能 切除 术后 指标