超声引导下鼻空肠管在重症肺炎合并胃食管反流早期患者肠内营养中的应用
【摘 要】目的：探讨重症肺炎合并胃食管反流早期患者在超声引导下使用鼻空肠管行肠内营养支持的方法和护理措施。方法：回顾分析20例重症肺炎合并胃食管反流早期患者在超声引导下使用鼻空肠管行肠内营养支持和护理的临床资料。结果：20例患者中，2例发生腹胀，1例发生轻度腹泻，17例均未发生误吸，全部痊愈出院。结论：超声引导下鼻空肠管是重症肺炎合并胃食管反流早期患者肠内营养支持的重要手段。
【关键词】胃食管反流;鼻空肠管;早期肠内营养;护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1002-8714（2019）10-0-01
对于重症肺炎合并胃食管反流早期患者的营养支持，传统的观点是通过肠外营养提供能量和蛋白，达到使食管减少刺激的目的;肠内营养会刺激胃肠蠕动，使用呼吸机患者容易有食管反流。多项研究证明，通过屈氏韧带之后的小肠进行肠内营养可以大大减少食管反流。与肠外营养相比，早期肠内营养（EEN）可以通过维持肠黏膜屏障功能、维持胃肠道正常的结构和生理功能、减少细菌和内毒素的移位、防止肝内胆汁淤积等，有效地降低感染的发生率，减少住院时间，降低病死率。因此重症肺炎合并胃食管反流患者應早期置人鼻空肠管，并在液体复苏治疗结束后尽早开始肠内营养。本研究分析2016年1月至2018年11月我科重症肺炎合并胃食管反流患者采用鼻空肠管行早期肠内营养支持的情况，总结护理体会，探讨如何早期、安全、有效地实施肠内营养，现报道如下：
1 临床资料
1.1一般资料
回顾性分析2016年1月至2018年11月在我院急诊重症监护室接受EEN支持治疗的重症肺炎合并胃食管反流患者20例，其中男12例，女8例，年龄为28～54岁。APACHE II评分均≥8分，其中APACHE II 评分≥13分者13例。排除标准：孕妇、严重心律失常、住院时间<3 d的患者。
1.2方法
1.2.1所有患者入院后立即给予基础综合治疗。①重症监护，禁食，经鼻胃管行胃肠减压;②液体复苏，纠正水、电解质和酸碱平衡;③应用胃酸分泌抑制剂和胰酶抑制剂;④应用质子泵抑制剂;⑤静脉应用抗生素预防感染;⑥肠内营养达到全量前，能量不能满足患者的需要量，则从肠外营养（PN）补足一应用肠外营养支持，即采用PN+EN的营养方式。20例均行机械通气治疗。
1.2.2肠内营养方法。①开始肠内营养的时机：早期的原则，入急诊重症监护室3～7 d即可开始;腹痛、腹胀症状减轻或缓解，肠鸣音恢复;血淀粉酶降至正常;无严重并发症或并发症已控制。②置管方法。护士在超声下放置荷兰纽迪西亚复尔凯螺旋型鼻空肠管到达屈氏韧带远端至少30 cm的空肠内，即鼻空肠管进入患者体内135 cm，进行肠内营养。
2 结果
20例患者均无食管反流，均无食管反流继发感染的发生，均未发生误吸，全部痊愈出院。20例患者在急诊重症监护室行肠内营养16—32 d。9例均在发病3 d内开始行肠内营养，11例患者在7 d内达到肠内营养全量。患者对早期肠内营养耐受良好，其中2例发生腹胀，1例发生轻度腹泻，其余患者无腹
胀腹泻、恶心呕吐等肠内营养并发症发生。
3 护理
3.1营养液输注的护理
用营养泵均匀泵入。泵入原则：浓度从低到高，容量从少到多，速度由慢到快。根据医嘱，一般第1天先给5%葡萄糖盐水500 ml（20 ml/h）;若无不适，第2天即给予5%的百普素500 m1（25 ml/h）;若无不适再逐日增加量或浓度，每天增加300～500 ml。先增加量，后增加浓度，两者不可同时增加。营养液泵入的温度保持在35～37℃为宜。加温方法用恒温器加温。
3.2鼻空肠管的护理
注意保证鼻空肠管的在位与通畅。其外部用鼻贴固定于鼻部，每天更换鼻贴。每班观察和记录鼻空肠管外露部分的长度，及时发现鼻空肠管的移位。在每次泵人营养液前后，必须用30℃温开水以脉冲式方法彻底冲洗鼻空肠管，以防营养液残留，堵塞管腔。在泵入营养液期间，尤其是泵入含有蛋白质或含有膳食纤维的肠内营养液时，每4 h用温开水10～20ml冲洗体内导管1次。体外的导管每天更换1次。给药时，先将药物碾碎溶解后注入，再用温开水冲管。如发现鼻空肠管不通畅时，应缩短冲管间隔时间，可每1～2h冲管1次，每次10ml温开水，24 h用量为120～240 ml，可大大降低堵管率。若出现导管堵塞，可用注射器回抽，或用碳酸氢钠溶液、可口可乐等注满管腔，对管内凝固的物质和纤维块进行溶解，切勿加压冲洗鼻空肠管。
3.3胰岛素的应用和血糖监测
对于合并糖尿病的患者，输注EN的同时，经微量注射泵持续静脉泵入胰岛素，以调节血糖的水平。EN开始时，速度或量改变时，可每2-4 h监测指尖血糖和尿糖1次，待糖代谢稳定后，可每4～6h监测1次血糖。可根据血糖的变化随时调节胰岛素的用量和速度。
3.4其他实验室指标的监测
重症肺炎合并胃食管反流患者常出现内环境的紊乱，尤以电解质紊乱突出，根据电解质的变化和医嘱，及时从EN或PN中补充和调整。同时注意监测血、尿淀粉酶的变化，有异常升高立即停用肠内营养。定期观察和记录体质量、氮平衡，开始2次/周，营养状况稳定后每1～2周1次。
3.5严格记录24 h出入量
患者因禁食、胃肠减压等，应准确记录24 h出入量，尤其是尿量及胃肠道分泌物的丢失量。人量包括静脉、肠内的一切入量，出量包括显性和不显性失水。用精密储尿器记录每小时尿量。每8 h小结1次，每24 h总结1次，及时汇报医生，以及时调整补液量，保证水、电解质平衡和营养的全面供给。
3.6并发症的护理
（1）胃肠道常见的并发症有腹痛、腹胀、恶心等。严重时可出现呕吐、腹泻，主要是由于胃肠功能未完全恢复、营养液输注速度过快或营养液过凉所致。因此，应根据重症肺炎合并胃食管反流患者的个体情况和EN配方特点进行选择。要素饮食通常是首选配方，因其是预消化配方，具有易消化、易吸收的特点，适用于胃肠道有部分消化功能的患者，如安素、百普力、百普素等;若肠功能有所增强，一般在5—7 天后，开始使用天然大分子聚合物配方，其营养全面、价廉，适用于胃肠道消化功能正常的患者，如能全力、能全素等;对特殊患者，如免疫力低下的患者，可选用具有免疫调节作用的免疫营养制剂，添加核酸、谷氨酰胺、精氨酸等营养物质;多数重症肺炎合并胃食管反流患者伴有肝肾功能障碍、呼吸衰竭和糖尿病，配以组件膳，预防代谢并发症的出现。应逐步增加营养液的量或浓度，选择恰当剂型的营养液，使肠道适应，掌握输注的速度及温度，并避免高渗性肠内营养液。如出现严重的腹胀、腹泻、呕吐，可暂停肠内营养，改用全肠外营养（TPN）治疗。2天好转后再重新开始。本组患者对早期肠内营养耐受良好，其中2例在肠内营养的第1天发生轻度腹胀，暂停肠内营养1天后缓解;1例发度腹泻，经减慢输入速度、减少肠内营养液的量后缓解。余17例无腹胀腹泻、恶心呕吐等肠内营养并发症发生。（2）误吸。营养液误入呼吸道是较严重的并发症。气管切开、意识障碍和老年等咽喉部缺乏保护性反射的患者，很容易误吸。若无禁忌，护理中应将患者置于半卧位进行肠内营养，机械通气的患者加强气囊的管理;保持胃肠减压通畅，防止胃潴留和反流。本组20例均未发生误吸。
3.7心理护理及健康教育
在开始行EN时，可能会出现腹胀、腹泻等不适，使患者不愿意继续治疗。护士要多与患者沟通，耐心解释，及时发现患者的心理状态，有针对性地实施个体化的心理支持，使患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理，力争早日康复。
4 讨论
早期超声下鼻空肠管启动肠内营养是改善重症肺炎合并胃食管反流患者病情和预后的重要治疗手段。护理工作中应注意鼻空肠管的妥善固定和冲洗，密切关注胃肠道不良反应等，注意预防误吸等并发症，并加强心理护理，保证重症肺炎合并胃食管反流患者营养治疗的顺利进行。
参考文献
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