以岗位胜任力为导向的全科医学教学案例设计

总结。

2.1 提供病例摘要

林某某，男性，65岁，停车场管理员。就诊日期：2014年5月12日。主诉：发现血糖高6年，体检发现肺部肿物3周。现病史：患者6年前体检发现血糖高，空腹血糖10.5 mmol/L，无明显多尿、多饮、多食症状，就诊于某医院，诊断为“2型糖尿病”，给予格列吡嗪口服，血糖控制空腹波动于7 mmol/L左右，餐后2 h血糖波动于6.1～5.2 mmol/L，曾发生过严重的低血糖反应，目前无肢体麻木、发凉及疼痛，无视物模糊。患者2年前自述腰痛，行腰椎CT检查，诊断为“腰椎间盘突出”，疼痛严重影响患者的生活质量，多次就诊于某三级医院及我社区卫生服务中心门诊，自行要求输激素（地塞米松等）及抗生素进行抗炎治疗，连续应用两个月。3周前单位常规体检，胸片检查结果示：肺部肿物。追问患者病史，无发热、明显咳嗽、咳痰、胸痛等症状，无关节肿痛，无盗汗。为进一步诊疗，我中心来诊。

既往史：高血压病史40年，既往最高血压180/90 mmHg，规律服药。否认吸烟饮酒史。每天运动，约1 h。饮食荤素均衡，并清淡，少盐。平时心态好，性格开朗。否认肝炎、结核、艾滋病等病史。

个人史：停车厂管理员，已婚，并育1子，32岁，子未婚，平日里夫妻两人一起居住，妻子患有严重的糖尿病肾病，行动不便，需要患者照顾。因为身体和家庭的压力辞去工作，但是患者担心经济问题，同时还担心儿子的婚姻问题。查体：身高 175 cm，体重 75 kg，腰围 100 cm，臀围 110 cm，BMI 24.5 kg/m2，血压120/80 mmHg，神清，语利。颈软无抵抗，甲状腺无肿大。颈动脉听诊未闻及杂音。心肺腹阴性。双下肢无水肿。双足背动脉可触及，搏动正常。双下肢及足部针刺痛觉及棉签触觉存在正常，皮温正常。辅助检查：生化：血脂、肝肾功能正常范围。空腹血糖：8.3 mmol/L，糖化血红蛋白：7.14%。尿常规：尿蛋白阴性。

2.2 病例讨论过程

根据病例摘要特点，围绕6个维度的岗位胜任力模型展开具体问题的讨论。

2.2.1 初级保健管理（Primary care management）包含 首诊服务，应对所有问题；协调性照顾与病人维护。设计的问题为首诊时面临的所有健康问题有哪些，全科医生在面对自己不能诊疗的疾病时如何协调转诊。全科医生作为健康的“守门人”需要做好首诊服务，首诊时全科医师应该考虑患者所有的健康问题。该案例中的健康问题包括：疾病问题（2型糖尿病、高血压病3级（高危组）、腰椎间盘突出症、肺部肿物）、心理、个人经济、家庭问题。在初级保健管理中还需要做好协调性服务与病人维护，针对患者肺部肿物的情况，全科医师对该患者进行了转诊指导，建议转诊三级医院或专科医院，并联系转诊的医院和专科医生，介绍患者病情。患者转诊后行左肺上叶切除手术，病理确诊为隐球菌感染。出院后，转回社区。由全科医师进行随访。

2.2.2 以人为中心的照顾（Person-centred care）包括 提供持续连贯性服务；促进患者授权；以患者及其具体背景为中心解决健康问题；通过有效沟通，建立良好的医患关系。设计的问题为健康问题的背景是什么，全科医生如何提供连续性服务。通过诊室面谈了解到患者的背景，除了疾病本身还呈现社会心理问题：担心妻子的身体健康、儿子的婚姻；出于对肿瘤的恐惧，担心术后遗留问题，存在一定的焦虑。焦虑是老年人最常见的心理症状之一，有研究者发现中国老年人焦虑的患病率为6.79%，老年人的焦虑症状更容易与躯体症状相混淆，当老年人出现焦虑症状时，往往作为躯体疾病进行治疗，导致无效，加重病情[7]。针对患者存在的社会心理问题，安排家庭访谈以获得家庭成员的支持。通过家访，全科医师还可以早期发现隐藏问题、提升临床诊查能力、了解家庭背景资料、动员家庭内外的资源、制定完善周全的照顾、接触未就诊个体、建立家庭健康档案等。全科医生为患者建立健康档案，并且相互留下联系方式。给患者的手机号码加入预防疾病信息平台，定期发送健康知识。

2.2.3 解决具体问题的技能（Specific problems solving skills ）包括 管理处于早期未分化阶段的疾病；根据社区疾病的患病率和发病率做出具体决策。

设计的问题：全科医生解决患者的具体问题应该掌握哪些技能为针对当前的主要问题和社区疾病的患病率与发病率，还鉴别哪些严重的疾病。（1）全科医生需要掌握的2型糖尿病管理的相关技能：①健康教育。加强对患者进行糖尿病知识的宣传和生活方式的指导。饮食指导：根据公式计算为患者开具的膳食处方。运动：根据患者的个人爱好，建议患者餐后1 h做40 min的有氧运动（步行）。并对其目前的运动状态给予鼓励和肯定。注意事项：避免饥饿或饱食的情况下运动，运动时穿软鞋，防止足部受伤。②2型糖尿病降糖药选择。根据2013年我国糖尿病防治指南的2型糖尿病高血糖治疗路径[8]，强调分级管理及联合治疗。③糖尿病并发症的诊治：糖尿病肾病：通过检查血清肌酐、估算肾小球滤过率及尿蛋白水平可发现是否存在糖尿病肾病及其严重程度。糖尿病视网膜病变：2型糖尿病患者自诊断即每年行专科眼底检查.视网膜病变进展者每年至少检查2次，并建议行血管内皮生长因子治疗；抗凝治疗：小剂量阿司匹林（75～150 mg/d） 。长期服用阿司匹林能有效阻止微血管病变的发生和发展，在稳定肾功能方面发挥着重大的作，并降低心脑血管病的发生率。④血糖自我监测。根据需求和目前血糖水平指导自我监测。血糖控制平稳，每周1～2次。如果血糖控制不稳定每天监测4～7次，直到稳定为止，并记录监测时间和数值于监测本中。（2）肺部情况的处理：该案例中全科医师的处理方法是：定期随访，健康教育：注意保暖，避免感冒，加强锻炼，增强抵抗力。心理疏导，给予患者肯定的答案。（3）该病例中我们努力解决患者的当前主要问题，同时鉴别其他严重的疾病。该病例中患者的无明显临床症状和体征，仅有影像学表现，基本上可以排除肺结核、支气管炎、肺脓肿疾病，通过手术取病检得出结果除外肿瘤，考虑真菌感染。文献报道隐球菌感染多发生在免疫功能低下患者；并与长期应用抗生素肾上腺皮质激素、抗癌药物及免疫抑制剂有关[9]。详细追问后得知患者曾连续两个月应用激素及抗生素。考虑患者肺部隐球菌感染与糖尿病病史及长期应用抗生素及激素相关。在社区就诊中，糖尿病患者占大部分，在诊疗过程中要注意抗生素及激素的合理应用。在常见病原学不能解释的感染时要想到隐球菌感染。

2.2.4 综合性服务（Comprehensive approach）包括 管理好同一患者的急性或慢性健康问题；适当使用健康促进的手段，促进健康和幸福。设计的问题为除了解决当前的问题，还需要关注哪些健康问题 如何做好健康促进 诊疗方案：①监测血糖、血压；每3个月检查糖化血红蛋白；每年监测眼底、肝肾功能、颈动脉超声、尿常规；②药物治疗方面：格列吡嗪控释片5 mg qd，阿司匹林片0.1 g qd；③饮食运动指导；④外出时随身携带糖尿病信息卡；⑤建议患者上级医院完善相关检查如腰椎核磁；⑥指导患者康复锻炼，如桥式动作指导；⑦建立慢性病档案，并定期随访。全科医师必须能应对每位患者的所有健康问题，适当使用健康促进的手段，提高患者生活质量。做一个优秀的全科医师，管理患者需要多学科的照顾，要求全科医师掌握各专科80%的技能。

2.2.5 社区导向性（Community orientation）包括 协调患者所在社区可提供的资源，满足患者的健康需求。设计的问题为有哪些社区资源能够利用鼓励其多参加社区公众活动。可以参加由我中心主导的糖尿病自我管理小组活动。

2.2.6 全人医疗（Holistic modelling）包括 用生物—心理—社会模型考虑文化和客观环境因素。设计的问题为在诊疗过程中，全科医师该如何应用生物—心理—社会模型通过详细了解患者的社会和文化背景，得知家住城乡结合部，文化水平普遍不高，不能很好地理解所患疾病，以为得了恶性疾病。每次问诊，医生都会提到艾滋或者梅毒等传染病的字眼，患者不能很好地理解，有一定的焦虑。进一步追问生活环境，住房周围有一个公园，经常同好友一起放养鸽子。据了解，鸽粪是新生隐球菌新生变种的自然宿主，鸽粪被认为是最重要的传染源，很可能患者的肺部隐球菌感染是长期接触鸽子引起的[9]。通过这个病例，提示全科医生应该掌握社会医学的知识，全面了解患者的社会背景，有助于全科诊疗的开展。

在讨论的最后公布随访结果：通过采取的一系列调整用药、访谈、健康教育、康复指导及自我管理等诊疗措施，患者血糖控制达标空腹波动在5～6 mmol/L之间、餐后2 h波动在7～8 mmol/L之间，且能过正确认识自己的疾病问题。定期接受我中心的随访，对社区卫生服务非常满意，与全科医生建立了良好的友谊和信任。

2.3 总结现场讨论的情况

由专家把控对相关知识点的阐述，促进讨论的进行，点评讨论中对全科医生能力的要求。以病例为切入点，紧紧抓住了受训全科医生的兴趣点。参加讨论的全科医生，既接受了专业知识，又学会了如何在诊疗过程中运用生物-心理-社会医学模式来体现全科医学思维，使患者真正获益。

3 讨论

最早明确提出“胜任力”这一概念的是McClelland，他将胜任力表达为“与工作或工作绩效或生活中其他重要成果直接相似或相联系的知识、技能、能力特征或动机”，是能够将高绩效员工与一般绩效员工区分出来的个体特征[10]。我国目前对胜任力研究起步比较晚，研究少。对于全科医师岗位胜任力的研究主要集中在问卷调查和模型分析中。调查显示，在社区卫生服务所需的沟通交流，临床技能培训以及教学环境、职业精神等许多方面与国外还存在相当大的差距[11]。急需进行强化培训，以满足开展分级诊疗的需要。

随着我国医疗卫生的改革，全科医学逐步受到重视，各地院校全科医学系的开展，培训的机会约来越多，主要集中在继续教育、岗位培训方面，但对岗位胜任力的培训并未全面展开，政府应不断加大教学和培训基地设施的投入，开展以临床技能培养为重点规范化专业培训，提高受教育学院的实践能力，以适应社区卫生服务的需求[12]。全科医师岗位胜任力模型有着广泛而重要的应用价值，目前我国全科医师培训需要依据全科医师胜任力模型制定教培计划，提高全科医师队伍质量[6]。因此，在全科医师的培训过程中，可以借鉴欧洲WONCA岗位胜任力模型，建立以岗位胜任力为导向的教学模式，强化6个维度的核心胜任力的培训，全面提高全科医师的诊疗思维能力。同时，探索建立符合中国特点的全科医师思维和培训模式，提升全科医师的岗位胜任力，培养一大批合格的全科医师，推动分级诊疗的任务的实施。

[参考文献]

[1] 秦怀金.贯彻《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》

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