68例创伤性湿肺的X线表现分析

湿肺的产生是由胸部损伤所致的微血管受损引起的肺组织充血、间质水肿或出血的综合病变[1]，其特点是胸部闭合性创伤肺内液体增多，积蓄在肺泡及支气管中，是胸部闭合创伤最常见的并发症，如不及时治疗，可导致肺炎、肺不张、肺脓肿等不良后果。本文回顾了2012年2月～2013年6月创伤性湿肺68 例，对其X线表现分析讨论如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例中男41例，女27例。年龄3～81岁，平均39岁，伤后 20min～48h首次摄X线胸片检查。

1.2 X线检查方法 清醒患者如可站立，行常规立位正、斜位片，危重或不能站立患者行卧位胸部X线摄片或胸部透视检查。

1.3临床表现 本组中患者主要症状为胸痛、咳嗽、咳痰和呼吸困难，咳血者不多见，仅为2例。肺部听诊呼吸音减弱，可闻及湿啰音，叩诊胸腔积气或（和）积液。本组中合并颅脑损伤22例，腹腔脏器损伤18例，脊柱损伤7例，骨盆、四肢骨折35例，肋骨骨折59例。

2 X线结果

68例创伤性湿肺经X线摄片肺部有不同的表现。

2.1 病变的分布 湿肺发生在一叶或多叶，亦有发生在一叶的。病灶的分布与胸廓创伤部位有关，湿肺发生在右肺25例占36.76% ，左肺23例占33.82%，两肺20例占29.41%。病变分布于一肺或两肺中下野的内中带较分布于上肺野或肺外带多见，肺尖受累的机会很少，两肺同时发生湿肺者如两侧都受伤者，伤重侧X线表现湿肺严重；若一侧受伤者，创伤侧湿肺表现较非创伤侧严重。

2.2病变的形态

2.2.1肺纹理增强 肺纹理分布较密集，呈边缘模糊、粗细不均的长条状，一部份病例（33例）外带纹理呈网状结构，其中 4例在右下膈角区可见 K氏B线。本组中26例表现，占38.24%；

2.2.2多发小病灶 肺野内显示大小不一的斑片或片状模糊影，可融合成大片状影，病灶沿支气管分布，常侵及一肺或两肺的大部份，常与支气管肺炎 X线表现相似。本组中10例表现，占14.71%；

2.2.3大片实变 常占据肺一叶或肺叶的一段，表现为大片状致密影像，边缘平整，类似大叶性肺炎 X线改变。本组中8例表现，占11.76%；

2.2.4 磨玻璃样表现 多见于重度创伤病例，X线表现为肺血管文理增粗、变浓，紊乱，模糊，肺野密度较深而均匀一致的云雾状阴影，呈磨砂玻璃状改变。本组中24 例表现，占35.29%。

3 讨论

严重胸部创伤患者中约10%发生创伤性湿肺，由于创伤程度不同，肺内病理改变各不相同。创伤轻者，出现湿肺时间较晚或不出现；创伤较重者，尤其合并多发肋骨骨折，或单肋多发骨折，或肺出血、血胸、血气胸、皮下和（或）纵隔气肿时，湿肺出现的时间较早，症状也比较严重。湿肺是胸部创伤后病理变化过程中的一个阶段，可出现下列情况，而这些情况在湿肺的形成上是非常重要的。

3.1肺循环障碍 肺循环障碍是湿肺形成的根本原因[2]，当胸部受伤后，创伤组织和血小板释放的活性物质，如5-羟色胺、儿茶酚胺等进人血循环引起弥漫性支气管和肺血管收缩，肺血流量减少，致血管内压力增高，必将导致Ⅰ型细胞和毛细血管内皮细胞充血肿胀，甚至坏死脱落，而毛细血管内皮细胞受损的结果是毛细血管通透性增高，血浆中的水分子和低分子物质溢出血管外而形成湿肺。形成影像学上的片状云雾状、毛玻璃状改变。本组病例此类较多，有24例，而此类患者一旦肺循环障碍缓解，湿肺一般在2～7d内消散。

3.2 周围气体交换单位（肺泡、毛细血管膜）功能障碍 Ⅰ型上皮细胞与肺毛细血管内皮细胞都属于气体交换细胞，在这两种细胞之下各有一层基底膜彼此紧密相连，气体交换就是通过此膜进行的。不论何种原因，一旦损伤了此膜，液体都将会漏入到肺间质和肺泡腔内，造成周围气体交换障碍，肺泡内液体增加，形成类似大叶性肺炎或肺段肺炎改变表现，同时创侧湿肺表现往往较对侧要显著得多。本组此类病例有8例，此类病例的湿肺消散较慢，有1例患者病程长达37d。

3.3缺氧 缺氧可使肺内毛细血管通透性增强，液体外渗至肺间质、肺泡内，但单纯缺氧并不能产生湿肺，更不能解释非创伤侧湿肺的原因。通常缺氧发生于三种情况：①通气-灌注比例失调；②肺动、静脉血流短路；③因肺泡毛细血管膜改变导致毛细血管内血容量减少，发生气体交换障碍[3]。

3.4神经因素 神经源性肺水肿产生的原因是肺血管舒缩调节失调所致，在切除动物的交感神经后制造人工胸壁创伤，可不产生湿肺，但同时切除迷走神经即可发生湿肺。因此认为植物神经系统在胸壁创伤后对湿肺形成起着重要作用。本组中有12例颅脑损伤患者病无胸部外伤直接证据，而发生湿肺，结合病史、体征考虑为神经源性湿肺。

由于创伤性湿肺的严重程度和范日大小不同，临床表现有很大的差异，创伤性湿肺与一般的肺水肿形成过程不同，多先有间质性水肿，再有肺泡水肿，其次为胸膜水肿及支气管血管周围的"袖套征" 和肺门模糊。对创伤性湿肺影像学监测方面X线胸片因其简单易行、费用低廉，仍是首选的常规手段。

参考文献：

[1]miller PR，Croce MA，Bee TK，et al.ARDS after pulmonary contusion：accurate meassurement of contusion volume indentifies high-risk patients[J]，J Trauma，2001，5（2）：229-230.

[2]杨卫国.创伤性湿肺的X线诊断[J].中国医学创新，2010，7（14）：162-163.

[3] 陈学志，刘瑛.创伤性湿肺的CT诊断[J].河北医药，2010，16（3）：322-325.

编辑/苏小梅

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