县欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）

第一条为鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，加大对欺诈骗取医疗保障基金行为的打击力度，切实保证医疗保障基金安全，根据国家、省、市“欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励”有关规定，结合开江实际，制定本细则。

第二条公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）对参保人员、定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，医疗保障经办机构工作人员，以及受委托从事经办服务、稽核管理等工作的公民、法人或者其他社会组织等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予奖励的，适用本细则。举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员、医疗保障部门聘请的社会监督员，不适用本细则。第三条本细则所称医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、生育保险、医疗救助以及由政府举办的补充医疗保险等专项基（资）金（以下简称“基金”）。第四条举报人可以直接向县医疗保障部门举报，也可以向市医疗保障部门举报。

第五条县医疗保障部门负责本行政区域内的欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励统筹协调工作。第六条本细则所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括:（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为:

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的;2.盗刷和冒用参保人员医疗保障身份凭证，虚假上传或多传医保结算信息的;3.为参保人员提供虚假发票的;

4.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

5.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;

6.为非定点医药机构、暂停协议机构提供刷卡记账和费用结算服务的;7.挂名住院的；

8.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;

9.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等;

10.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为:

1.盗刷参保人员医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金

3.为非定点零售机构、暂停协议机构提供刷卡记账和费用结算服务的;

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为:

1.伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的;

2.将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障身份凭证冒名就医的（符合个人账户共济使用情形除外）;

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品、耗材等，倒买倒卖非法牟利的;

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）涉及经办机构工作人员以及受托从事医疗保障经办服务、稽核管理等工作机构及其工作人员的欺诈骗保行为:

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;

2.违反规定支付医疗保障费用的;

3.涉及上述机构及人员的其他欺诈骗保行为。

第七条举报可以通过来访、电话、电子邮箱、信件等形式。

第八条举报人应提供相关材料及证据，包括被举报对象名称、涉嫌违法违规行为、发生时间、地点及相关人员等详细信息，并对所举报内容承担相应的法律责任。

第九条举报人可实名举报，也可匿名举报。

实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励，应当提供举报电话号码、邮箱账号等其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。

第十条医疗保障部门对符合受理范围的举报案件，应当在接到举报后15个工作日提出是否立案调查的意见。对不属于受理范围的实名举报事项，应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。

第十一条县医疗保障部门查办举报事项的范围:

1.涉及本辖区范围内的相关举报事项;

2.市医疗保障部门指定办理的举报事项。

案情复杂或具有代表性的举报事项，由市医疗保障部门确定相关县（市、区）医疗保障部门联合办理。

县（市、区)）医疗保障部门受理的本区域重大举报事项和市医疗保障部门指定办理的举报事项，要及时向市医疗保障部门报告调查处理意见。

第十二条县医疗保障部门在接到市医疗保障部门转办的举报事项后25个工作日内办理完毕，并向市医疗保障部门报送办理结果。情况复杂的，经本单位负责人批准，并报市医疗保障部门备案后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经所在单位集体研究，并报市医疗保障部门备案后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。

对实名举报的延期办理案件，应在办理延期后由承办单位及时告知举报人。

第十三条举报人举报事项同时符合下列情形的，给予奖励：

（一）举报情况经查证属实，案件办结;

（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握;

（三）举报人愿意得到举报奖励。

第十四条举报人及其举报事项符合第十三条规定，但有下列情形之一的，不子奖励:

（一）匿名举报且未提供能够辨别其身份的信息及有效联系

方式，使医疗保障部门无法确认其身份的;

（二）不能提供违法行为线索，或者采取不正当手段获取证据的；

（三）举报内容含糊不清，缺乏事实根据的;

（四）举报的线索与查处的违法行为无关的;

（五）提供的主要事实、证据事先已被医疗保障部门掌握或已向司法机关报告其违法行为的;

（六）其他不予奖励的情形。

第十五条举报奖励坚持精神奖励和物质奖励相结合。医疗保障部门可按举报线索中查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过10万元。具体奖励标准为:

（一）举报欺诈骗保定点医药机构及其工作人员、参保人员欺诈骗保行为且查证属实的，奖励金额按照查实欺诈骗保金额5万元（含5万元）以下部分奖励5%，5万元至10万元（含10万元）部分奖励4%，10万元以上部分奖励2%计算，不足200元的奖励200元；

（二）举报人为定点医药机构工作人员或原工作人员，提供可靠线索且查实欺诈骗保行为的，按照第十五条第一项标准分别提高一个百分点给予奖励。

（三）举报人举报医疗保障经办机构及其工作人员、受托从事医疗保障经办服务以及稽核管理等机构及其工作人员的欺诈骗保行为，提供可靠线索且查实欺诈骗保行为的，按照第十五条第一项标准分别提高一个百分点给予奖励；

（四）欺诈骗保行为不涉及违规金额，但举报内容属实的，

可视情形给予500元至1000元奖励。

第十六条两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举报时间以第一举报人为奖励对象，同一天举报的，按联合署名举报办理。联合署名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，资金由举报人协商分配。

第十七条县医疗保障局在举报线索查实办结后20个工作日内，通知符合条件的举报人领取奖金。第十八条举报案件承办单位负责对查实举报事项的举报人有关信息进行核实、奖励金审核和申请上报工作。县医疗保障局负责对符合条件的举报人奖励金审批和发放工作。具体流程为:

（一）举报事项经查证属实办结后10个工作日内，各举报案件承办单位对愿意得到举报奖励金的举报人身份信息等进行调查核实，提出拟给予奖励意见，并附案件相关材料，报县医疗保障局。

（二）县医疗保障部门填制《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励审批表》（附件1），按照权限和程序审批后，向举报人发出《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励通知书》（附件2），通知举报人到指定地点填写完善《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖金领取凭证》（附件3）等领奖手续。举报人接到奖励通知之日起3个月内，由本人或者受托人办理确认手续，逾期未办理的，视为自动放弃。

（三）举报人应持本人居民身份证或其他有效身份证件、银行账号信息及《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励通知书》办理奖金领取手续。联合举报的，由其中一名举报人受托办理领取手续，其他联合举报人应出具书面委托书。

（四）举报人不能亲自办理领取手续的，可由代理人代为办理。由代理人代为办理的，必须出具举报人的书面委托书、举报人和代理人的居民身份证或其他有效身份证件以及《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励通知书》。

（五）举报人是法人或非法人组织，可以委托本单位工作人员持授权委托书和代理人的居民身份证、工作证明到县医疗保障部门指定的地点办理领取奖金手续。

（六）举报奖励资金，原则上应当采用非现金方式支付。举报人办理确认手续后，县级医疗保障部门将奖励资金支付到举报人指定账户，支付奖励资金时，应当严格审核，防止骗取冒领。

第十九条县医疗保障部门发放奖励金时，应举报人要求，向举报人简要告知举报事项查处情况。

第二十条本细则所规定的举报奖励资金的管理、使用情况，接受财政、审计等部门的监督检查。

第二十一条医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。泄露举报人相关信息的，按照相关规定处理。

第二十二条举报人故意捏造事实诬告或弄虚作假骗取奖励的，依法依规承担相应责任。

第二十三条医疗保障部门工作人员以及受托从事医疗保障经办服务、稽核管理等机构及其工作人员与举报人串通，骗取举报奖励奖金的，按照相关规定处理，涉嫌犯罪的，依法移送司法机关.

第二十四条本细则由县医疗保障局负责解释，自印发之日起施行。

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