静脉导管频谱在胎儿窘迫监测中的应用

检查情况， 分析其脐静脉导管血流动力学变化， 与Apgar评分正常胎儿（正常组， 150例）进行比较。结果 胎儿窘迫组静脉导管心室收缩期峰值（S）、心室舒张期峰值（D）、心房收缩期峰值（A）流速均减低， 阻力指数（S/A）比值增高；胎儿窘迫A组S/A比值高于胎儿窘迫B组， S、D、A流速均低于胎儿窘迫B组；差异均具有统计学意义（P<0.01）。结论 进行静脉导管血流频谱检测对诊断胎儿窘迫判断预后情况有重要意义。

【关键词】 超声； 多普勒； 胎儿窘迫

胎儿窘迫（fetal distress）是由于多种原因引起的胎儿慢性或急性宫内缺氧， 其中慢性胎儿窘迫多发生在妊娠晚期， 急性胎儿窘迫多数发生在分娩期。胎儿窘迫目前发病率2.7%～38.5%[1]， 是导致胎儿围生期死亡或新生儿神经系统后遗症的常见病因， 因此早期即时诊断胎儿窘迫， 对减少新生儿不良结局的出现， 提高围生期医学质量有重大意义。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2011年1月～2014年8月间在本院住院生产的单胎孕妇146例（胎儿窘迫组）， 选择条件为：①孕周均≥37周；②产后新生儿Apgar评分1 min <7分者；③产前超声检查胎儿无形态结构畸形；④超声检查数据测量是在产前0～3 d内。正常组选取无高危风险的正常孕妇150例， 选择条件：①孕周同样均≥37周；②产前超声检查胎儿无形态结构畸形；③超声测量数据产前0～3 d内；④胎儿产后Apgar评分1 min 7～10分者。

1. 2 仪器和方法 应用飞利浦IU-22、阿洛卡α-7彩色多普勒超声诊断仪， 探头频率2.5～3.5 MHz。孕妇仰卧位或侧位， 平静状态， 首先常规产前超声检查， 观察胎儿生长发育情况， 然后观察并记录静脉导管频谱数据， 取样选择在胎儿上腹旁正中矢状切面或斜切面， 显示脐静脉长轴后向胎儿头侧探查， 在脐静脉转向门静脉左支前可探及一细小管状结构连接至下腔静脉， 为静脉导管， 测量时应调整取样容积， 将取样框置于血管内部， 扫查声束与静脉导管血流方向的夹角<30°， 获取静脉导管的频谱血流图， 记录S、D、A波流速， 测量S/A数值， 为避免误差， 可测量2～3次， 选取平均值。

1. 3 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组组各项多普勒测量数据比较 胎儿窘迫组静脉导管S、D、A流速均减低， S/A比值增高， 两组比较差异具有统计学意义（P<0.01）。见表1。

2. 2 对胎儿窘迫组以产后10 min Apgar评分进行分组， <7分者为胎儿窘迫A组， ≥7分为胎儿窘迫B组， 两组数据测值比较， 胎儿窘迫A组静脉导管S/A测值高于胎儿窘迫B组， S、D、A流速低于胎儿窘迫B组（P<0.01）。见表2。

2. 3 在产前超声检查过程中， 部分胎儿的DV测量数据出现显著异常， 出现心房收缩期峰值消失或反向的情况， 合计4例， 其中3例围生期死亡（75%）。

3 讨论

在正常妊娠中， 随着孕周的增大， 胎儿脑部发育逐渐成熟， 需氧量增加， 胎儿血容量增加， 脑部供血增加， 大脑中动脉血流阻力测值随孕周增加而逐渐下降[2]。同时胎儿心脏及内脏功能逐渐完善， 外周血循环血流量增大， 阻力下降[3]。

静脉导管是连接胎儿脐静脉与下腔静脉的血管， 是胎儿血液循环系统的一个主要调节器， 起自脐-门静脉窦， 止于下腔静脉将入右心房处， 胎儿期开放， 产后闭锁为静脉韧带， 在保证脐静脉内含氧丰富的血液充分供应胎儿的颅脑和心肌方面起着重要作用。静脉导管的血流频谱因受胎儿心脏心室收缩、心室舒张及心房收缩的影响， 呈典型的三峰频谱， 包括心室收缩期峰值（S）、心室舒张期峰值（D）及心房收缩期峰值（A）， 随孕周增加， 各峰值流速逐渐上升， 而阻力指数（S/A）则逐渐下降， 反映了心房顺应性， 血管阻力及心功能的变化[4-7]。

根据临床表现和病程变化情况， 产科将胎儿宫内窘迫分为急性胎儿窘迫和慢性胎儿窘迫， 无论急性或慢性胎儿窘迫， 各种原因所导致的血流灌注不足是其发生的根本原因， 由于胎儿对宫内缺氧存有一定的代偿能力， 因此在胎儿窘迫发生的早期， 由于存在脑保护效应[8]， 胎儿心率加快， 血压增高， 供应胎儿大脑部等重要器官的血管扩张， 阻力下降， 而周围血管收缩， 阻力升高[9， 10]， 以优先确保大脑等重要器官的血液供应， 而作为主要调节器的静脉导管此时受神经调节及体液调节的影响， 则出现以A波为主的各峰值流速下降的情况， S/A增高。

随着病情的变化， 致使胎儿窘迫发生的原因如果不能纠正， 宫内状态进一步恶化， 胎儿缺氧情况持续性加重， 此时胎儿迷走神经兴奋， 胎心率由快变慢， 无氧代谢增多， 丙酮酸及乳酸增多， 胎儿血液酸碱平衡受到影响， pH值减低， 肠蠕动增强， 肛门括约肌松弛， 胎粪排出污染羊水， 胎儿外周血管进一步收缩， 阻力增大， 而静脉导管由于脐静脉内高含氧量血入下腔静脉的血流注量减少， 其多普勒频谱中S、D、A峰值均降低， S/A比值明显增大， 甚至出现A波显著下降、消失或反向。

本文的数据显示出了在胎儿窘迫发生后， 胎儿静脉导管的血流动力学变化， 比较电子胎心监护及常规胎儿生物物理评分， 通过血流动力学检测， 能直观和准确的反映出胎儿的宫内状态， 对比本文的多组数据可明确得知， 在胎儿窘迫发生后， 静脉导管的血流频谱会受到影响而发生变化， 且这种变化随着胎儿窘迫的持续和恶化会出现进一步的发展。

目前超声检查中脐动脉和大脑中动脉测量应用较为广泛， 比较这两种测量而言， 静脉导管的数据检测能直观反映出胎儿体内含氧血的分部情况， 能对胎儿不良结局进行较为准确的评估， 当出现A峰明显减低、消失或倒置时可提示胎儿右心功能显著恶化、对缺氧已无法代偿， 不良结局发生率明显增高。

综上所述， 通过对胎儿进行静脉导管血流监测， 能够为临床提供较直观的分析资料， 帮助临床医师选择合适的分娩时机， 避免胎儿不良结局发生。

参考文献

[1]乐杰.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社， 2008：135-136.

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[3]李涛， 冯泽平.超声观察正常胎儿肾动脉的血流动力学参数及其临床价值.中国医学影像技术， 2012， 28（5）：974-997.

[4]艾红， 鱼博浪， 尹益民， 等.中晚孕期正常胎儿静脉导管血流参考范围 . 中国医学影像技术， 2007， 23（9）：1366-1368.

[5]艾红， 鱼博浪， 尹益民， 等.中晚孕期胎儿静脉导管和脐静脉血流量参考范围.中华超声影像学杂志， 2006， 15（11）：842-845.

[6]高新茹， 艾红.高危胎儿静脉导管及脐动脉超声多普勒血流参数与不良出生结局的关系.中国超声医学杂志 ， 2008， 24（9）： 387-840.

[7]赵一理， 蔡爱露.胎儿静脉导管多普勒血流检测在产前诊断中的应用 . 中国医学影像技术， 2009， 25（5）：911-913.

[8]van den Wijingnnard JA， Groenenberg IA， Wladimiroff JW， et al. Cerebral Doppler ultraound of human fetus. Br J Obstet Gynaecol， 1989， 96（7）：845-847.

[9]徐恒， 黄继才.妊娠高血压征胎儿大脑中动脉和脐动脉阻力指标比值检测的临床价值.中国超声医学杂志， 2008， 24（11）： 1033-1034.

[10]孙霞， 刘书海.妊娠期高血压病胎儿肾动脉和大脑中动脉阻力指标比值预测胎儿缺氧. 中国超声医学杂志， 2007， 23（2）：147-148.

[收稿日期：2014-10-16]

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