降钙素原、C—反应蛋白及外周白细胞检测在吸入性肺炎患者诊疗中的应用比较
报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年6月-2016年1月入住本院重症医学科的患者124例，均为既往无感染病史，因外伤、脑卒中、呕吐呛咳等突然发病而导致有误吸风险的患者，发病前已有感染病史或因感染疾病入院患者排除在外。其中脑卒中、重型颅脑损伤患者62例，急性左心衰16例，急性上消化道大出血15例，老年吸入性肺炎10例，其他外伤21例。所有入选患者均经医院医学伦理委员会批准及患者和/或授权家属签字同意。根据入院情况分为有误吸组72例，无误吸组52例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。有误吸组患者连续3 d做痰培养，根据痰培养结果分为有误吸痰培养阳性组46例和有误吸痰培养阴性26例。有误吸组中50例确诊为吸入性肺炎，吸入性肺炎确诊标准：有明确误吸史，胸部X线片显示有新近出现的浸润病灶，并同时有下列表现之一者：（1）发热；（2）痰量明显增多或性状改变；（3）肺部新出现湿啰音和/或肺实变体征；（4）白细胞总数或中性粒细胞总数及比率升高[4-5]。
1.2 测定方法 入选病例入院时即刻测定PCT、CRP及外周血WBC水平。72例有误吸患者应用抗生素前即开始留取痰标本做细菌培养及药敏试验，连续3 d；50例确诊吸入性肺炎患者分别测定入院时及应用抗生素后1、3、5、7 d的PCT、CRP及外周血WBC水平。PCT由中新科炬免疫层析判读记录仪采用胶体金法测定，正常值<0.01 mmol/L，最大值>20 mmol/L ，如>20 mmol/L均按20 mmol/L计算；CRP、外周血WBC送检验科由德国罗氏全自动生化分析仪测定。
1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 有誤吸组与无误吸组的PCT、CRP、WBC比较 有误吸组的PCT、CRP水平均明显高于无误吸组，差异均有统计学意义（P<0.05）；而两组的外周WBC比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 有误吸细菌培养阳性组和阴性组血清PCT、CRP、WBC检测结果比较 两组的PCT、CRP及外周血WBC水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 50例确诊吸入性肺炎患者PCT、CRP、WBC动态检测结果 动态检测50例确诊吸入性肺炎患者，发现治疗过程中虽感染控制，PCT、CRP及外周WBC水平均下降，PCT更加敏感，在治疗的第3天即较治疗前显著下降（P<0.05），而CRP、外周WBC在治疗的第5天均较治疗前下降，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
重症患者发病后往往出现精神反应差，甚至很多很快出现意识障碍，相当一部分患者同时出现呕吐误吸，很快发展成为吸入性肺炎。但由于危重患者应激、免疫力低下、颅脑原发病等因素影响，吸入性肺炎症状往往不典型。吸入性肺炎是口咽部、气道分泌物或胃内容物吸入下呼吸道所致的肺部炎症。由于危重患者病理性原因导致误吸，引起化学性肺炎合并细菌性肺炎几率高[6-8]，一经查明，应积极治疗。病原学检查耗时且敏感性不高，在实际诊疗活动中难以通过病原学检查及时有效地判定是否存在感染和病原学类型，往往使抗菌治疗滞后，由于危重患者合并多器官功能损害，对抗生素治疗不敏感，判定吸入性肺炎是否属于细菌感染是保证初始抗感染治疗成功的关键，也是减少细菌耐药的重要措施。但如果不存在感染性疾病的患者，经验性应用广谱抗生素会导致较长的住院天数和较高的病死率[9-10]。因此，找到一种简单易行，且能快速鉴别有无细菌感染的检验方法对于吸入性肺炎的早识别、早治疗尤为重要。
PCT是一种116个氨基酸组成的糖蛋白，是降钙素的前肽。主要由甲状腺C细胞合成和分泌，细菌内毒素是其诱导的主要刺激剂。在健康人血中，PCT的含量极低（<0.1 ng/mL）。但在严重感染伴有全身炎症反应时，PCT由甲状腺以外的组织产生，如肝脏中的巨噬细胞、单核细胞、肺和肠道组织的淋巴细胞及神经内分泌细胞都能合成和分泌，其血清水平明显上升，而且还将随细菌感染的严重程度的增加而上升。当感染控制后血中PCT水平亦会随之下降。严重的细菌感染时PCT浓度明显升高，而全身病毒性感染患者其水平仅轻度升高[11-12]，目前已作为全身性细菌感染诊断与治疗监测的非创伤性实验室指标广泛应用于临床，是细菌感染及预后的重要指标[13-15]。故通过检测PCT，临床医生可更明确的区分有无细菌感染，为抗生素治疗争取时间。
该研究通过检测PCT、CRP及外周WBC比较发现，危重患者有误吸组的PCT、CRP均较无误吸组明显升高，差异均有统计学意义（P<0.05），而两组的外周WBC比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示对于危重患者，早期检测PCT及CRP能较好预测是否存在误吸，特别对于微误吸者，帮助筛查出吸入性肺炎，指导临床医师早期识别治疗吸入性肺炎。外周WBC不能鉴别有无误吸，提示可能外周WBC在危重患者中对感染性疾病的特异性差，敏感性不高。该研究在有误吸组72例患者中根据痰培养结果分为痰培养阳性组及痰培养阴性组，发现两组的PCT、CRP及外周血WBC水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。吸入性肺炎大多合并细菌感染，或者很快发展成为细菌性肺炎，痰培养阴性能与本院痰培养阳性率偏低，抗生素的应用等有关，并且痰培养结果往往滞后，难以区分定植或感染[16-17]，支气管肺泡灌洗所获得的标本的微生物定量培养，被认为是诊断肺部感染较精准的工具，然而支气管镜为侵入性技术，不能在临床中被广泛应用，痰培养不能作为抗菌治疗是否有效和停药的依据。
在50例确诊为吸入性肺炎患者中，第2天复查PCT、CRP及外周WBC均无明显下降，反而略有升高，可能与危重病虽经积极治疗，但短期内病情仍有持续进展等有关。随着抗生素治疗，感染逐步控制，PCT、CRP及外周血WBC水平均逐步下降，治疗后第3天，PCT开始显著下降，而CRP、外周WBC在治疗后第5天才开始逐步降低，提示PCT检测对于抗感染治疗是否有效更加敏感，为无效的抗感染治疗及时更换抗生素提供依据[18-19]。随着感染的控制，PCT持续降至正常可考虑停用抗生素，避免抗生素长期使用加重病情，增加治疗费用。有研究发现，当PCT<0.25 ng/L时，说明细菌感染已得到明显控制，停用抗生素是安全的[20]。由于该研究样本量小，暂未得到相同结论，还需要更大样本进一步观察。
综上所述，PCT检测较CRP、外周WBC更有利于危重患者吸入性肺炎的早发现，早治疗，还可作为评价抗菌药物治疗效果的有效指标，避免抗生素过度使用，且检测方法简单易行，值得在临床推广。
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