门诊抗菌药物使用分析
【摘要】目的 了解我院门诊患者抗菌药物的使用情况，更好的执行《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物分级管理》、和为抗菌药物的合理应用提供依据。 方法 随机抽取2011年3月～2012年2月我院门诊患者共15986例，根据临床药理学知识及文献资料，对抗菌药物的分级使用情况、使用率、使用剂量、药物种类及使用频数、配伍方式、联用情况及不合理的抗菌药物用药病例进行分类和统计分析 。 结果 共审病例15986例，使用抗菌药物病例7248例，抗菌药物使用率为45.33%，涉及11类35种50个品规，以单联用药为主，占67.35%，抗菌药物不合理用药病例637例，分别在分级管理、溶媒使用、给药方案、药理作用、合并用药及给药剂量等方面存在问题。结论 我院门诊抗菌药物使用基本合理，但也存在某些问题，抗菌药物使用仍需进一步提高。
【关键词】抗菌药；合理用药；门诊
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0277-01
抗菌药物是目前临床应用最为广泛的药物之一，抗菌药物不但能防病治病，在正常剂量下，还可对人体导致毒性反应、变态反应和二重感染，使用不当，还会使体内某些致病菌产生耐药现象，给感染性疾病的防治带来了许多困难。为更好的执行卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物分级管理制度》和《抗菌药物分级管理目录》等相关法规准则，为规范抗菌药物使用，提高合理用药水平、减少药物不良反应及耐药菌株的产生提供依据，笔者随机抽取本院 2011年3月～2012年2月共15986例门诊患者抗菌药物应用情况进行了统计、分析、归纳、总结，现报告如下。
1. 一般资料
抽查2011年3月～2012年2月我院门诊急诊患者共15986例，记录患者姓名、性别、年龄、所患疾病、药物名称、用法用量、配伍及联合用药等情况。
1.1 方法 根据药品说明书、公开发表的国内外文献以及公开出版的书籍，对我院门诊患者（不包括抗感染植物药制剂、抗结核药及外用抗菌药）进行抗菌药使用统计，包括：抗菌药物的使用、使用种类及频度、抗菌药的联用以及抗菌药物不合理用药等情况进行分类和统计分析。
2. 结果
2.1 患者情况 15986例门诊急诊患者，男8837例，占55.28%；女7149例，占44.72%；年龄28天～85岁，平均年龄36.56岁，其中≤1岁婴幼儿1030例（6.44%），～7岁学龄前儿童2124例（13.29%），～14岁的儿童976例（6.11%），>14岁的成年人12950例（81.01%）。
2.2 抗菌药物使用情况 15986例门诊急诊患者，其中7248例患者使用了抗菌药物，占45.33%，在7248例使用抗菌药物患者中，男4215例，占58.15%；女3033例，占41.85%。年龄33天～85岁，平均年龄38.56岁，其中≤1岁婴幼儿725例（10.00%），～7岁学龄前儿童1245例（17.18%），～14岁的儿童653例（9.01%），>14岁的成年人4625例（63.81%）。
表1：抗菌药物使用年龄分段情况（n=7248，%）
2.3 抗菌药物在疾病中分布情况 呼吸道感染2417例，占33.34%；外科1213例，占16.74%；妇科1125例，占15.52%；消化道感染587例，占8.99%；感冒506例，占6.98%；预防性用药685例，占4.28%；诊断不明确715例，占3.47%。
统计前5位疾病使用抗菌药物情况，见表3。
表2：抗菌药物剂型分类情况
表3：前5位疾病使用抗菌药物情况比较情况 （n=7248，%）
2 2.5 联合用药情况 使用抗菌药物5434例中，单一抗菌药 治疗 4266例，占78.51%；联合用药1168例，占21.49 %（其中二联1082例，占19.91%；三联64例，占1.18%；四联22例，占0.40%）。
2.6 抗菌药物使用不合理情况 存在不合理用药596例，占所使用抗菌药物患者10.96%。
3. 用药情况分析
我院门诊急诊患者抗菌药物使用率为41.38%，低于国家卫生部抗菌药物应用率的标准（<50%）。据报道[1]，抗菌药物的不合理应用在美国占24%～66%，在我国为25%～56%，本次抽查我院门诊急诊抗菌药物不合理应用仅占10.96%，低于统计数字，且大多单药使用（78.51%），说明我院门诊急诊医生使用抗菌药物符合抗菌治疗原则。2005年11月～2006年11月我院门诊急诊患者使用抗菌药物主要以头孢菌素类、大环内酯类、青霉素类及硝基咪唑类为主。头孢菌素类抗菌谱广，尤其是第三代头孢菌素，对β-内酰胺酶较稳定，杀菌力强，毒性小，变态反应率低[2]，其使用频度在我院门诊急诊处于领先地位。新型大环内酯药物阿奇霉素对金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌等均有较强的抗菌活性，对大肠埃希菌、沙门菌属敏感，且半衰期长，每日只需给药1次，使用方便，同时阿奇霉素在组织内浓度高于血浓度，具有良好的分布特性，在我院门诊急诊主要应用于呼吸道和泌尿道感染。青霉素类因其高效、低毒、价廉，且对G+菌作用强，对社区感染或初次就诊患者仍作为常用药品。硝基咪唑类广泛应用于妇科及口腔科的感染治疗，使用率也较高。喹诺酮类药物在<18岁青少年中基本未使用，氨基苷类药物阿米卡星在儿童中偶有使用，应密切注意其不良反应。
3.1 药物剂型与使用频度 47种药品中，除抗结核的4种药外，口服剂25种，使用例次数为3630，占54.55%，而注射剂18种，使用例次数为2665，占40.05%，表明无论在种类和使用频度方面，口服剂均占主导地位。
3.2 疾病上分析 上呼吸道感染以感冒、急性扁桃体炎、疱疹性咽峡炎等最常见，下呼吸道感染以肺炎、支气管炎最常见，二者使用抗菌药物占39.44%；消化道感染占8.50%，常为零散发病，如小儿腹泻、肠炎、菌痢等；使用抗菌药物的女性多于男性患者，其中一个主要因素是妇科感染占有相当大的比例；外科感染使用抗菌药物比例也较大，这与创伤性疾病密不可分；其他感染包括口腔科、五官科等感染。在感染性疾病中，不同年龄阶段有不同的分布特征，并随季节交替呈一定的变化，这在流行病学 研究 中有一定意义。
3.3 联合用药分析 我院门诊急诊抗菌药物单一用药占78.51%，联合用药占21.49%，联合用药中以二联用药最常见，如下呼吸道感染常用盐酸左氧氟沙星注射剂+第三代头孢菌素，这是由于盐酸左氧氟沙星对铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎克雷白菌等有良好的抗菌作用，与头孢曲松、头孢哌酮联用，可增强疗效。
3.4 不合理用药分析
3.4.1 无适应证 本次抽查发现，无感染指征如腰椎间盘突出、骨质增生、类风湿性关节炎等使用抗菌药物占不合理用药例数的28.69%；而在感染性疾病中如咽峡炎、咽痛、急性水样腹泻等一般以病毒感染为主，由于对抗菌药用药指征把握不严，无明显细菌感染情况下，使用抗菌药而不用抗病毒药。在联用抗菌药中有10.03%是抗菌药与抗病毒药联合应用（未包括联用中药制剂），这种“大包围”方式可引起病毒感染加剧、过敏反应、二重感染等潜在不良反应增加。
3.4.2 药理拮抗 主要存在三种情况：（1）杀菌剂与抑菌剂合用。如阿奇霉素静脉滴注时，同时口服头孢克肟胶囊，二者合用可降低后者的效价。原因是头孢克肟是Ⅰ类繁殖期杀菌剂，当与Ⅲ类速效抑菌剂大环内酯类阿奇霉素合用时，阿奇霉素迅速抑制了细菌的繁殖，使头孢克肟不能很好地发挥作用。（2）两种抗菌药作用部位相似。如克林霉素+阿奇霉素，二者均与细菌核蛋白体50S亚基结合，可竞争同一靶位而产生拮抗作用。（3）抗菌药与微生态制剂合用。如同时口服诺氟沙星胶囊和乳酸菌素片，后者为活菌制剂，可因前者的存在而被灭活，而前者因后者的存在使药效降低，二者不宜合用，如必需合用，应错开用药时间，写明间隔时间>2h服用[3]，以利于发挥各自疗效，达到 治疗 目的。
3.4.3 同类药重叠 阿奇霉素+麦迪霉素，两药均为大环内酯类药物，联合应用药效无变化，且有交叉耐药性，故使用了阿奇霉素没有再使用麦迪霉素的必要；头孢氨苄+菌必治等两种头孢菌素类合用，药效无明显增强，不良反应却相加。
3.4.4 毒性相加 庆大霉素+阿米卡星，二者同属氨基苷类药物，作用机制相同，两者合用可导致耳、肾和神经肌肉阻滞毒性增加；庆大霉素+呋塞米，利尿剂呋塞米是耳毒性药物，与庆大霉素合用可发生耳鸣及耳聋。
3.4.5 溶媒不当 青霉素类及部分头孢菌素类不宜与葡萄糖注射液（pH 3.2～5.5）配伍，因该类药物在pH<4时分解较快甚至有沉淀生成[4]，导致疗效降低，不良反应增多，宜选用0.9%氯化钠注射液为溶媒。
3.4.6 不符合药代动力学规律 门诊急诊常将抗菌药以接近1天总量1次静脉滴注，此种给药 方法 会导致血药浓度迅速升高，并可能超过极量，除半衰期长（如阿奇霉素）、蛋白结合率高（如头孢曲松）和有较强抗生素后效应的药物（如氨基苷类）推荐以全日剂量1次给药外，其他抗菌药如青霉素类属时间依赖型抗生素，其杀菌作用与血药浓度维持在最低抑菌浓度（MIC）以上的时间呈正比，一般3～4个半衰期投药1次，每日用药总量分3或4次给药[5]。另外，青霉素及某些头孢菌素半衰期短，因1次要静滴1天剂量，为防止浓度过高，常加入500ml的溶媒，1h余才滴完，无法维持有效血药浓度，不仅不能有效杀死病原菌，更易导致耐药性及热原的发生[6]。
总之，我院门诊抗菌药物使用情况基本合理，但仍存在一些不合理现象，使用抗菌药物应严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，应首选敏感、窄谱及价廉的抗菌药，最好结合细菌培养和药敏试验来选择，企图同时预防多种菌的感染实际上是一种滥用，注意选择药物的合理性以及掌握抗菌药物的撤换原则和用药剂量，规范用药疗程，避免耐药菌的出现和肠道菌群失调，使抗菌药得以合理应用。
参考文献：
[1]杨广富、李英芬 全国第三届临床用药进展学术会议纪要.医师进修杂志，1999，22（1）：62-64.
[2]钱之玉.药理学 进展.南京：东南大学出版社，2005，384.
[3]孙成春，颜晗，孙军.240例住院患者合理用药调查分析.医药导报，2004，23（9）：682-683.
[4]胡应伦.头孢哌酮钠静脉滴注溶媒的选择. 中国 医院 药学杂志，2002，22（8）：508-509.
[5]戴自英，刘裕昆，汪复.实用抗菌药物学，第2版.上海：上海 科学 技术出版社，1998，220-223.
[6]贺密会，陈宜鸿.如何作好药理基地的工作.中国医院药学杂志，2002，22（4）：244-246