早期乳腺癌保乳手术的疗效观察
【摘要】 目的：探讨早期乳腺癌采用保乳手术治疗的可行性。方法：回顾性分析74例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者临床治疗资料。保乳组：36例行乳腺区段切除，术中行前哨淋巴结活检决定是否行淋巴结清扫术。对照组：38例行乳癌改良根治术。两组术后均给予相同方案的放疗、化疗和内分泌治疗，术后进行定期随访。结果：局部复发率保乳组明显高于对照组（P<0.01）。保乳组5年存活率为91.6%，对照组5年存活率为92.1%，存活率差异无统计学意义（P>0.05）。结论：对合适的早期乳腺癌病例采用保乳综合治疗，可取得满意治疗效果。
【关键词】 乳腺肿瘤； 保乳手术； 乳腺改良根治术
乳腺癌是女性常见恶性肿瘤之一。近年来，由于常规体检的开展及医学影像技术的飞速发展，早期乳腺癌的发病率呈上升趋势。随着国内外学者对乳腺癌生物学特征的深入研究，认为乳腺癌是一种全身性疾病，全身治疗受到重视，乳腺癌外科从以局部解剖学为基础，追求手术彻底性的根治手术转为全身生物学作为指导理论的防治方向发展。保乳手术也成为目前的研究热点。现将本院2003年1月-2006年12月开展的早期乳腺癌保乳手术治疗与乳腺癌改良根治术临床资料作回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全组患者74例，均为女性患者。所有病例术前经体格检查、乳腺钼靶检查或彩色B超检查或针刺细胞学检查，肿瘤临床分期为Ⅰ、Ⅱ期。保乳手术组条件：（1）单发肿瘤，直径≤3 cm。（2）肿瘤与乳房体积比例<1/6。（3）肿瘤距乳头>2.5 cm。（4）同侧腋淋巴结未触及肿大，无远处转移。（5）患者有保留乳房愿望，能接受术后放疗、全身综合治疗，并接受终生随诊的条件。行保乳治疗患者年龄最小为28岁，最大为65岁，共36例，设为保乳组。另外38例适合保乳治疗条件但行乳腺癌改良根治术设为对照组。术后病理报告：乳腺导管内癌13例，浸润性导管癌40例，单纯癌4例，浸润性小叶癌9例，粘液腺癌8例；ER阳性60例，阴性14例，HER-2强阳性15例。
1.2 手术方式
1.2.1 保乳组 肿块所在乳腺区段采用菱形切口，切除范围包括肿块所在的乳腺区段、肿块表面的皮肤以及肿块附着的胸大肌筋膜。切口边缘距肿块周边大于2 cm。术中作快速冷冻切片检查，肿块切缘组织检查必须为阴性。乳腺区段切除后，以切口为中心，上、下外侧注射10 ml亚甲蓝、轻揉局部，以利扩散，在同侧腋窝平行腋褶线作斜切口，长约5 cm，在胸大肌后缘解剖出蓝染的淋巴管，循淋巴管找到蓝染淋巴结，为腋窝前哨淋巴结（SLN），根据前哨淋巴结快速病检决定是否行腋淋巴结清扫术。若为阳性行淋巴结清扫术，清扫淋巴结不少于10枚。行淋巴结清扫术16例，占保乳组44.4%。
1.2.2 对照组（改良根治术组） 常规实施乳腺癌改良根治术。
1.3 术后放、化疗及内分泌治疗 两组患者术后均进行放疗。全乳剂量为45～50 GY/5周，瘤床追加剂量10 GY。腋淋巴结无论是否行清扫术均用剂量为50 GY/5周。本组患者采用先放疗后化疗。化疗采用CMF方案，6个疗程结束。化疗结束后对ER阳性者口服三苯氧胺10 mg，2次/d，时间为3～5年。
2 结果
全部患者均受到随访，随访时间大于5年。5年期间，保乳组3例局部复发，复发率为8.33%。对照组1例局部复发，复发率2.63%，两者比较差异有统计学意义（P<0.01）。保乳组5年存活率为91.6%（33/36），对照组5年存活率为92.1%（35/38），两组存活率比较差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
乳腺癌是一种全身疾病，早期诊断、早期合理治疗是改善预后的关键。近年来，由于人们健康知识普及以及彩色B超、乳腺钼靶、针刺细胞学检查的临床应用，早期乳腺癌诊断率明显提高。如今，保乳手术（BCS）加术后放疗、化疗及内分泌治疗成为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的首选治疗方案[1]。保乳手术是保持满意的乳房外观，将乳腺肿瘤完整切除，但盲目扩大BCS的适应证是不可取的。本组资料提示，保乳手术局部复发率明显高于根治术。因此，术前实事求是将两种手术的优缺点向患者说明清楚，谨慎合理的选择术式很重要。以下几种情况，禁用BCS：（1）肿块位于乳头或乳晕的“中央型”乳腺癌。（2）肿块大小>3 cm。（3）针刺细胞学发现癌细胞分化低及手术中切缘病理检查为灶性阳性，钼靶显示弥漫性癌性钙化灶。（4）患者乳腺有放射治疗史[1]。年轻患者对保乳的要求强烈，但若出现上述禁忌条件时，为减少术后并发症，提高患者生存率，采用根治术为宜。与年轻患者相比，一些老年患者早期乳腺癌因腺体退化而较易发现，且大多数老年乳腺癌细胞分化较好，侵袭性较低，雌激素受体阳性病例较多，采用保乳手术可减少创伤，术后放疗、化疗及内分泌治疗可进一步控制肿瘤的发展[2]。本院实行BCS患者年龄最大为65岁，随访5年，获得满意效果。因此，BCS的实施必须根据患者的具体情况，合理应用。
保乳手术局部复发的主要原因是病灶残留，为减少局部复发，必须注意以下几点：（1）肿块乳腺区段切除时必须切除胸筋膜，保留胸肌。有研究表明，胸筋膜在肿瘤的发展中起重要作用。故切除胸筋膜保留胸肌既能保持外形，又能达到根治效果。（2）手术切缘距肿瘤周边必须大于2 cm，术中行切缘冰冻切片检查为阴性。（3）术后放疗是保乳手术治疗的关键。保乳术后通过合理的放射剂量治疗，可获得长期局部控制率并不会改变乳房正常的外形，达到美容效果。（4）术后辅助全身化疗，可杀灭局部区域治疗无法解决的亚临床病灶，另外术前辅助化疗还可使一些不可手术的乳腺癌患者转为可手术病例。（5）雌激素受体阳性术后采用内分泌治疗[3]。
腋窝淋巴结清扫术是有淋巴转移的乳腺癌主要治疗方法。但对腋窝淋巴结阴性患者进行不必要的清扫，可能导致患侧上肢水肿等并发症的发生，影响术后生活质量。乳腺癌腋窝前哨淋巴结（SLN）活检对于确定淋巴结是否有转移符合率高，SLN活检阴性者不行腋淋巴结清扫术不影响预后，并且保存功能，美观效果好，并发症少[4]。本组资料采用SLN活检法选择性行淋巴结清扫术，使SLN阴性患者避免行清扫术，对SLN阳性者行清扫术，清扫范围定位于外侧至背阔肌，上达腋静脉，内侧至胸小肌深面，清扫Bevg腋淋巴结分级Ⅰ、Ⅱ级水平，且淋巴数目不少于10枚[5]。为防止SLN假阴性发生及淋巴结微转移，术后予放疗及辅助化疗。
本组资料提示，对于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者符合保乳手术条件行保乳手术与根治术相比，5年生存率无明显差异。表明了符合保乳手术条件的患者，采用保乳手术，术后合理放疗，放疗后根据患者具体情况行全身辅助治疗或内分泌治疗，是手术成功和提高患者生存率的关键。如今有大量的临床研究已证明，对早期乳腺癌若能正确应用保乳手术，可获得根治疾病和提高患者生活质量的双重效果。乳腺癌保乳手术势在必行，但须慎用[6-7]。
参考文献
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（收稿日期：2012-10-29） （本文编辑：连胜利）