膈疝的影像学表现与检查方法
[摘要] 目的 加强对膈疝的临床X线和CT征象的认识及影像检查方法的选择。 方法 回顾性分析17例经手术或临床胃镜证实的膈疝患者的影像学征象，并与手术结果对照。 结果 6例不可复性食管裂孔疝在胸片上分别显示左侧膈肌抬高，膈上方见含气液平面的软组织肿块或纵隔及心影后含气液平面囊腔影；2例胸腹膜裂孔疝显示左侧胸腔内蜂窝状透亮影，与膈肌境界不清；2例胸骨旁裂孔疝显示左侧膈肌明显抬高，其上方可见气液平面。11例钡餐及2例钡灌肠均显示部分胃、小肠或结肠疝入胸腔内。CT检查13例中，11例食管裂孔疝，疝囊均经过膈肌食管裂孔疝入胸腔。11例食管裂孔疝中6例胃底部经食管裂孔疝入胸腔，1例大网膜经食管裂孔疝入胸腔，4例外伤性膈疝。5例超声检查中3例探及胸腔内无回声区，且动态观察短时间内变化较大。 结论 钡餐（泛影葡胺）或胸部上腹部CT扫描对膈疝的诊断及术前定位有重要价值，胸片及超声检查可作为发现病变及鉴别诊断病变的影像学检查方法。
[关键词] 膈疝；钡餐检查；X线计算机断层摄影术；三维重建技术；影像学
[中图分类号] R445.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）07（c）-0123-02
膈肌疾病中膈疝最常见，膈疝因其疝入的脏器不同、疝入脏器的多少及胃肠道疝入后检查时间的不同呈现不同的影像学表现，本文对2003年9月～2013年1月本院收治的17例膈疝患者的影像学资料进行分析，以探求影像学诊断价值及检查方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组17例膈疝，男11例，女6例，年龄为出生后1周～88岁，平均44岁。食管裂孔疝11例，胸腹膜裂孔疝2例，胸骨旁裂孔疝2例，创伤性膈疝2例。14例摄胸部正侧位片，11例钡餐检查，2例钡剂灌肠检查，13例胸腹部CT检查，其中4例扫描前口服2%～5%的复方泛影葡胺溶液1000 ml，5例作超声检查，5例经手术治疗，3例作胃镜检查。
1.2 检查方法
采用GE DR做胸部摄片；SIMENS胃肠机作钡餐及钡剂灌肠检查；使用SIMENS 16排螺旋CT机作胸腹部扫描，扫描条件为200 mA，130 kV，显示矩阵1024×1024，层厚5 mm，从肺尖部扫描到上腹部。应用Philipsiu22彩超仪、GELOGIQ便携式彩超仪，探头频率：2～5 MHz，患者取仰卧、侧卧位或坐位，全胸腹部扫描，检查胸腹腔的情况，对疼痛部位重点扫查，多切面、动态观察病变情况。
2 结果
胸部正侧位片14例，阳性11例，阴性3例。6例不可复性食管裂孔疝显示左侧膈肌明显抬高，膈上方见含气液平面的软组织肿块，或纵隔及心影后含气液平面囊腔影；2例胸腹膜裂孔疝显示左侧胸腔内蜂窝状透亮影，与膈肌境界不清；2例胸骨旁裂孔疝显示左侧膈肌明显抬高，其上方可见气液平面。钡餐11例及钡灌肠2例均显示部分胃、小肠或结肠疝入胸腔内。CT扫描13例中11例食管裂孔疝，疝囊均位于胸主动脉左前方，疝囊最大直径为6 cm，最小直径为2 cm；疝囊均经过膈肌食管裂孔疝入胸腔。11例食管裂孔疝中6例胃底部经食管裂孔疝入胸腔，1例大网膜经食管裂孔疝入胸腔，1例机械性外伤所致的膈疝，1例位于左侧胸部前方因刀刺伤致膈肌破裂胃底部经裂口处突入胸腔位于脊柱旁，2例因左侧胸部侧方车祸伤致膈肌破裂，胃底部突入胸腔。超声检查5例，阳性3例，能探及胸腔内无回声暗区，动态观察短时间内变化较大。
3 讨论
3.1 膈疝的发生部位和机制
膈疝是由于腹腔或腹膜后脏器及组织通过膈肌缺损疝入胸腔而形成的，可分为先天性和外伤性两种。先天性膈疝系膈肌先天缺损所致，后天性膈疝以食管裂孔疝多见。外伤性膈疝是由于患者在直接或间接的暴力作用下，以致胸腹腔产生较大的压力差而引起膈肌撕裂。当腹部受到暴力挤压时，胸腹腔压力差可增大至正常平静呼吸的10倍以上，从而引起膈肌撕裂。外伤性膈疝亦可由锐器直接刺破膈肌而形成。膈疝双侧均可发生，以左侧多见，左侧多见的原因与膈肌胚胎发育、腹部脏器及膈肌的解剖有密切关系。左膈孔多，同时膈下没有较大的实质性脏器保护。先天性膈疝以婴幼儿多见，年龄一般<4岁，基本上以出现呼吸系统及消化系统症状而就诊。
3.2 膈疝的影像学表现
3.2.1 膈疝的分型 膈疝分为3种类型：食管裂孔疝、胸腹膜裂孔疝、胸骨旁裂孔疝。食管裂孔疝最常见，可分为3型，其中滑动型食管裂孔疝最多见，其次还有食管旁型、短食管型两种。
3.2.2 食管裂孔疝 当胸部正侧位片提示左侧膈肌抬高，膈上见类圆形软组织肿块影，钡餐显示为短食管，下接一个扩大的膈上疝囊，疝囊内如果是胃肠道时，胃腔扩大且有液平；小肠呈多发不规则蜂窝状影；结肠则呈囊腔偏大数目较小。CT则表现为疝入纵隔的胃、小肠推挤两侧膈肌向外移位，在较下层面可见食管入胃，三维重建技术可以显示膈肌的缺损部位及疝囊的形态，结合患者的临床表现可明确诊断。
3.2.3 胸腹膜裂孔疝 多发生于新生儿和婴幼儿，偶见于老年人，X线征象为左侧胸腔内蜂窝状含气囊腔影，且囊腔与腹部肠腔气体连续；钡餐显示胃及部分小肠疝入左侧胸腔内；CT表现为膈肌大小不一的缺损，有网膜及腹部脏器，尤其是脾脏移位入胸内。螺旋CT的MPR重建技术能够更加清晰显示膈肌连续性中断，并清晰显示裂口的位置、大小及疝入胸腔的内容物。
3.2.4 胸骨旁裂孔疝 多表现为一侧心膈角处见含气体的肿块影或密度不均匀的片状阴影，病灶与膈肌的关系密切，消化道钡餐或钡剂灌肠显示小肠或结肠疝入胸腔，疝囊颈部肠管互相靠拢。8例患者经多层螺旋CT多平面重组图像后矢状位、冠状位清晰可见膈肌连续性中断，并清晰显示裂口的位置、大小及疝入胸腔的内容物。
3.2.5 创伤性膈疝 系外伤引起膈肌破裂，致使腹腔脏器疝入胸腔。因右侧膈下有肝脏保护和缓冲，故常发生于左侧，常表现为左侧膈面消失，左侧胸腔内见到含气液平面的囊腔影，消化道钡餐或者胸腹部CT可显示部分胃腔或者小肠黏膜；并可以显示疝囊移位情况，而且结合患者胸部或上腹部外伤史，即可诊断。
3.3 膈疝检查方法的选择
3.3.1 胸部平片结合胸部透视 17例均发现异常，14例显示胸腔内囊状积气与腹腔相应积气肠道影相连续，动态观察疝入胸腔的含气囊腔阴影有移动和变化，另4例仅发现膈面模糊，不规则。胸片、胸透是诊断膈疝最简单、最常用的方法，但不能确诊。
3.3.2 消化道钡餐、钡剂灌肠检查 13例中钡餐11例及2例钡灌肠均显示有部分胃、小肠或结肠疝入胸腔内，所以当膈疝内容物为消化道空腔脏器时，消化道钡餐、钡剂灌肠可以提示疝入的器官，还能判断膈肌缺损的部位。
3.3.3 胸部CT扫描 13例中阳性12例，如膈疝的内容物为胃肠道时，扫描前口服泛影葡胺等阳性造影剂一般都能明确诊断，如疝入物是大网膜、肝脏、脾脏等脏器时必须增强扫描，CT较消化道钡餐造影有明显优势。
3.3.4 超声检查 超声检查5例，阳性3例，能探及胸腔内无回声暗区，动态观察短时间内变化较大，可提示膈疝的可能，并且超声对创伤性膈疝合并有其他腹腔脏器损伤亦有重要诊断价值。
3.4 膈疝的鉴别诊断
膈疝的发病率较低，其影像学形态及临床特征较为复杂，极易与其他疾病相混淆，造成误诊，因而在临床实践中，要通过各种影像学手段对膈疝进行鉴别诊断，提高诊断的正确率，为膈疝的治疗奠定基础。
3.4.1 气胸 膈疝见肺外缘无受压内移，肺下缘受压上移，透光度不如气胸高。气胸的肺外缘受压向肺门区聚拢，压缩肺外缘及外带无肺纹理区。
3.4.2 包裹性积液 包裹性积液的正侧位X线胸片显示胸壁与阴影之间有宽基部相贴，透视下能看到完整的膈面，腹部脏器无任何缺损。
3.4.3 肺部囊性病变 膈疝的疝囊边缘较为光滑，而肺部囊性病变的胸部平片消失，纵隔无移位，能看到部分膈面。
3.4.4 先天性膈膨升 先天性膈膨升是因为先天性膈肌发育不全、局部薄弱膨出而引起的，常见于基底位于横膈向肺野隆起，右侧横膈中央部呈一半圆形膨隆，随呼吸与膈同时移动，密度均匀、边缘较为光滑，侧位此膨隆影位于中央的后方，肺野一般无明显异常，肠道气影和胃泡影都在膈下，注入气体时，可以看到横膈抬高或膨升。
3.4.5 食管膈壶腹 食管膈壶腹为正常的生理现象，表现为膈上4～5 cm一段食管管腔扩大呈椭圆形，边缘光滑，随其上方食管蠕动而管腔收缩变窄，其上方直接与食管相连而无收缩环存在；而膈疝疝囊大小不一，边缘欠光整，囊壁收缩与食管蠕动无关及有胃黏膜显示，加之可见收缩环A、B，均不同于食管膈壶腹。
综上所述，胸部X线检查、CT扫描、超声检查及钡餐检查对膈疝的诊断具有重要价值。临床实践中，胸片是膈疝首选的检查方法，对于疑难病例、X线检查阴性病例可以结合CT检查或者胃肠道造影帮助确诊，多种检查方法有机结合，能够有效提高膈疝诊断的正确率，为临床提供可靠的诊断依据。
[参考文献]
[1] 李果珍.临床CT诊断学[M].北京：中国科学技术出版社，2001：376.
[2] 陈光信.膈疝的临床及X线表现（附11例分析）[J].实用放射学杂志，1995，11（9）：560.
[3] 周康荣.胸部颈面部CT[M].上海：上海医科大学出版社，1996：199.
[4] 姜喜剐，高强，王传堂，等.膈疝的CT诊断价值（附15例分析）[J].医学影像学杂志，2004，14（11）：904-905.
[5] 卜雨华，郭文强，丁伟，等.膈疝的影像学诊断[J].实用预防医学，2007，14（2）：499-501.
[6] 罗风莲，邹同恩.创伤性膈疝多种影像学诊断分析——附5例报告[J].现代医用影像学，2004，13（1）：30-32.
[7] 杨东奎，蔚巍.膈疝的临床及影像学分析[J].医学影像学杂志，2009，19（8）：981-983.
[8] 白人驹，张雪林.医学影像诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2010：347.
（收稿日期：2013-03-08 本文编辑：郭静娟）