支气管镜下氩等离子体凝固治疗气道狭窄的护理

【摘要】目的总结经纤维支气管镜氩等离子体凝固(argon plasma coagulation，APC)治疗气道狭窄患者的护理及预防并发症的方法。方法回顾性分析28例气道狭窄患者的治疗效果及护理措施。结果28例患者进行了84次APC治疗(1例26次，1例12次，1例5次，3例3次，22例1次)，完全有效13例(46.4％)，部分有效8例(28.6％)，轻度有效6例(21.4％)，无效l例(3.6％)。治疗后气促评分有显著改善(P<0.05)。结论准确的术前决策，充分的术前准备，积极的术中、术后监护处理，对保证患者手术顺利、预防或减少并发症有重要意义。

【关键词】气道狭窄；氩等离子体凝固；支气管镜；护理The nursing in the treatment of airway constriction with APC by bronchoscope YANG Yi-fang, TONG Yong-qing, DENG Zhi-ping.The First Peoples Hospital of Zigong City ,Zigong 643000,China

【Abstract】ObjectiveTo summarize the nursing of argon plasma coagulation (APC) by bronchofibroscopy in treatment of airway constriction and the methods how to prevent complications. MethodsReview effects and nursing of 28 patients with bronchostenosis. ResultsTotally 28 patients with bronchostenosis were treated with APC via bronchoscope for 84 times (one case accepted 26 times treatment, one case accepted 5 times treatment, 3 cases accepted 3 times treatment, 22 cases accepted one time treatment), Full effectiveness was achieved in 13 cases (46.4%), partial in 8 cases (28.6%), less partial in 6 cases (21.4%), none in 1 case (3.6%). Dyspnea index was improved significantly (P<0.05). ConclusionAccurately preoperative decision making, fully preoperative prepare, active care in operation and postoperative are important to guarantee APC operation successful and to reduce complications.

【Key words】Airway constriction；Argon plasma coagulation (APC)；Bronchoscope；Nursing氩气刀又称氩等离子体凝固(argon plasma coagulation，APC)，是一种应用高频电流将氩气流(等离子体)电离以非接触性方式达到组织凝固的方法。将氩等离子体用导管经纤维支气管镜(纤支镜)导入气道内对病灶进行治疗称为经纤支镜APC治疗［1]。氩等离子在20多年前用于开放性外科手术中的止血，由于特殊导管的出现，90年代用于消化道疾病，现已逐渐应用于纤维支气管镜介导下的呼吸道肿瘤和气道狭窄的治疗。笔者所在科于2009年5月~2011年6月应用APC治疗28例气道狭窄患者，取得满意效果，现报道如下。1资料与方法

1.1一般资料2009年5月~2011年6月对28例气道气道狭窄患者进行治疗，男12例，女16例，年龄18～76岁，平均(40±1.7)岁。其中6例为支气管肺鳞癌，l例错构瘤，21例为支气管结核。所有患者均有腔内病灶和不同程度的气道狭窄。

1.2仪器设备选用耐高温的纤维支气管镜，如 Olympus BF-P40;BF-40型；APC导管为塔夫导管，直径1.5 mm，长度1.5 m。氩等离子体凝固器(德国ERBE公司300型）。

1.3方法患者平卧位，将橡胶电极板放置于手臂或下肢小腿下，与皮肤直接接触。按纤支镜操作常规，经鼻孔进入气道距病灶2 cm处。经纤支镜操作孔道导入APC导管至病变部位，导管伸出纤支镜前端，直至病灶上方约0.5～1 cm处，脚踏电凝开关进行治疗，每次1～2 s。治疗后退出APC导管，观察局部治疗情况。APC治疗后，病灶表面泛白、泛黄甚至出现黝黑样变。APC治疗次数视病灶大小及质地决定，一般以纤支镜下整个病灶灼除为止。治疗后局部坏死组织较多时，可用活检钳钳除。

1.4疗效判定标准气道狭窄再通的疗效分为，(1)完全有效：腔内病灶完全清除，功能恢复正常；(2)部分有效：超过50％的狭窄管腔重新开放，功能检查大致正常，患者主观症状改善；(3)轻度有效：狭窄改善不足50％ ，但经引流，狭窄远端肺部炎症消散；(4)无效：临床上无主观和客观改善证据［2]。气促症状的评分：按照美国胸科协会的气促评级标准进行评级。0级：正常；l级：快步走时出现气促；2级：平常速度步行时出现气促；3级：平常速度步行时因出现气促而停止步行；4级：轻微活动后出现气促［3]。

1.5统计学处理本文采用统计学软件对数据进行统计学处理，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。2结果

2.1气道狭窄再通疗效28例患者进行了84次APC治疗(1例26次，1例12次，1例5次，3例3次，22例1次)，完全有效13例(46.4％)，部分有效8例(28.6％)，轻度有效6例(21.4％)，无效l例(3.6％)。

2.2气促评分28例患者术前气促评分为(1.9±0.4)，治疗后为(0.8±0.5)，治疗前后气促评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。3护理

3.1术前护理

3.1.1心理护理由于由于气道狭窄患者在入院时均有不同程度的呼吸困难，患者及家属迫切希望及时解除气管狭窄，同时因缺乏氩气刀治疗知识而产生疑虑和恐惧心理。护士向患者及家属详细介绍APC治疗的原理、方法、疗效和注意事项，告知患者如何配合手术，术中或术后可能出现的不适和并发症，消除其紧张、恐惧心理，使患者对手术充满信心，积极配合治疗，在术前达到最佳心理状态。

3.1.2护士自我准备术前参与医生查房和病例讨论，全面了解患者病情，了解APC治疗的相关知识，明确观察及护理要点，以便更好地开展术前、术中、术后护理。

3.1.3患者的准备术前评价患者机体的一般状况及协助医生完成血常规、出凝血时间、肝肾功能等化验检查，心电图、胸片、CT检查。了解患者有无麻醉药物过敏史。术前禁食4～6 h。2％利多卡因10 ml雾化吸入，1％呋麻液滴鼻3～4次。

3.1.4药品和物品准备准备好抢救药品及器材，如简易呼吸器、气管插管、气管切开包、止血药、升压药、冰盐水、呼吸兴奋剂等，以保证手术安全顺利进行。

3.2术中配合及监护

3.2.1建立有效的静脉通道建立有效的静脉通道是抢救成功的关键。

3.2.2选择正确的体位正确的体位是治疗成功的关键。护士协助患者仰卧于手术床上垫高肩部，头略后仰，以利于支气管镜的顺利插入。取出假牙，用纱布盖住双眼，以免纤维支气管镜经鼻插入时，对患者造成心理恐惧感，嘱患者全身放松。配合医生按纤维支气管镜操作常规，经鼻孔进入气道距病灶2 cm，经纤维支气管镜活检孔道导入APC导管至病变部位，导管伸出纤维支气管镜前端1厘米，开启脚踏开关并进行治疗。

3.2.3密切观察病情变化正确处理治疗中的不良反应术中护士握紧患者双手给予心理依托，指导其缓慢的深呼吸，与患者交流，分散注意力，避免体位的改变引起误伤。严密监测心电、血氧饱和度，观察患者的意识、面色、生命体征，如有面色苍白、生命体征波动或血氧饱和度下降，及时提醒医生暂停治疗［4］，并给予氧气吸入，待生命体征或血氧饱和度恢复正常后继续操作。

3.3术后的观察及护理术后禁食水2 h，嘱患者卧床休息，患侧卧位，尽量减少说话，以利于声带的恢复。

3.3.1疼痛的护理术后用于肿瘤凝固区的管壁坏死，可产生局部疼痛，故护士要观察患者有无疼痛，21例患者(75.0％)术中或术后有轻微胸痛，多巡视病房。评估患者疼痛的性质、程度、部位、时间。必要时给予止痛治疗。有疼痛及时报告医师。

3.3.2窒息的预防由于治疗后局部坏死组织可能脱落阻塞气道而产生窒息，同时治疗后局部组织水肿也可产生窒息。所以鼓励患者尽量咳嗽，教育有效咳嗽方法，咳出呼吸道分泌物和坏死组织。以保持呼吸道通畅。并观察咳出物的性质、量，同时术后继续按医嘱给予地塞米松治疗，减轻局部水肿及早预防窒息。

3.3.3并发症的观察和护理气胸、纵隔气肿、支气管胸膜瘘为早期或直接的并发症。由于本身气道内的活检和气道内烧灼治疗，或烧灼时输出功率过大，治疗时间过长，可造成气胸、纵隔气肿甚至支气管胸膜瘘。故应密切观察气急情况，及时评估呼吸音，术后继续予氧饱和度监测，氧气持续吸入，如出现呼吸困难，口唇紫绀、呼吸音减弱等及时报告医生，并予胸片检查，积极做好胸穿放气或胸腔引流的准备，协助医生治疗。本组无气胸、纵隔气肿、支气管胸膜瘘发生。

3.3.4出血的观察和护理由于支气管镜损伤支气管黏膜及氩气刀损伤血管或治疗后局部病灶组织坏死脱落出血。故护士应密切观察T、P、R、BP，迅速开通静脉通路，予补液治疗、吸氧，继续氧饱和度监测，必要时备血，按医嘱予止血药［5]。出血量大时，医护人员应守在患者身边，安慰患者，缓解患者的紧张情绪，鼓励患者尽量把血咳出，使患者安静下来. 本组中5例患者术后局部有少量出血，给予l：2 000去甲肾上腺素冲洗后好转。

3.3.5感染密切观察体温变化和有无咳嗽加重的现象，常规使用抗生素。本组患者有5例出现低热，未经特殊处理，3 d内体温恢复正常。4讨论氩气是一种惰性气体，在高频电流作用下氩气流可发生电离，电离后的氩离子束具有导电性，通过单极技术，使其从高频输出电极均匀流向组织，并以非直接接触方式集中于与之最接近的一个点上，通过热效应使组织失活和止血，同时APC强烈的干燥作用可使组织挛缩，达到治疗作用［1]。结合文献［6］和笔者的体会，氩气刀治疗中应注意的是：(1)氩气刀治疗功率一般应控制于50 W以下，每次治疗时间一般不超过5 s，否则可造成严重组织损伤，出现并发症；(2)氩气刀治疗时导管喷头应距病灶1 cm左右，否则坏死组织会阻塞导管喷出口，影响氩气流量和治疗效果；(3)导管喷出口在治疗时有一定热效应，应选用耐高温的支气管镜，如Olympus BF-40；(4)治疗时导管要伸出支气管镜插入部前端1 cm 以上，以防喷出口喷出的高温气流损伤支气管镜；(5)氩气刀治疗后定期复查支气管镜，了解气道局部病灶治疗情况并及时清除坏死组织；(6)氩气刀治疗时一般不予吸氧，以防遇高频电流点燃后伤及气道。在护理过程中，通过充分的术前准备，积极的术中配合以及严密的术后病情观察，及时采取有效的护理措施，使本组患者均安全地接受了治疗，提高了生活质量。参考文献

［1］Bolliger CT，Mathur PN．Interventional Bronchoacopy［M］．Switzeland：Karger，2000：120-132.

［2］ Bergler W，Honig M，Gotte K，et al.Treatment of recurrent respiratory papillomatosis with argon plasma oagulation［J］．J La-ryngol Otol，1997，111：381-384.

［3］ Stulbarg RC，Adams L．Textbook of respiratory medicine［M］．Philadelphia：Saunders，1994：511-512.

［4］丁海波，王玉玲，刘桂霞．纤维支气管镜检查对患者血氧饱和度、血压和心率的影响［J］．解放军护理杂志，2001，18(5)：26-27.

［5］姜学革，刘君，吴艳辉．老年患者纤维支气管镜检查并发症的预防及护理［J］．解放军护理杂志，2005，22(4)：61-62.

［6］ 吴雪梅，柯明耀，陈玲玲，等.经电子支气管镜氩气刀治疗气道狭窄的探讨［J］．临床肺科杂志，2008，14(6)：714.

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