老年患者全肺切除术后心律失常的护理

[关键词]肺癌；全肺切除；心律失常；护理

中图分类号：R473.6；R61文献标识码：B文章编号：1009_816X（2014）04_0348_03

心律失常是开胸术后的常见并发症之一。全肺切除术由于创伤大、肺功能丧失多、血流动力学改变明显、术后两侧胸腔压力不均衡而容易产生纵隔移位等原因，较肺叶切除术后并发心律失常更为常见，严重者可致死亡。过去认为，老年肺癌患者由于心肺代偿功能欠佳，不适宜行全肺切除术，但随着现代医学技术的快速发展，各种监护和治疗手段的完善，越来越多的学者认为单纯年龄不属于手术禁忌证，而且人们对自身生活质量的要求也愈来愈高，许多高龄肺癌患者愿意选择外科治疗。我们回顾了近7年来因肺癌行全肺切除术的老年患者89例，术后发生心律失常49例，通过对原因的分析，探讨相应的护理策略。

1资料与方法

1.1一般资料：2007年1月至2013年12月我科行全肺切除术老年肺癌患者共89例（男59例、女30例），年龄65～79年，平均（70.2±4.5）岁，左全肺切除80例，右全肺切除9例。术前合并高血压病或冠心病45例，合并慢性支气管炎或肺气肿36例。术前均由支气管镜或肺穿刺证实为肺恶性肿瘤，术后病理：鳞状细胞癌43例，腺癌35例，细支气管肺泡癌5例，混合型癌5例，小细胞癌1例。

1.2方法：术中、术后用多功能生命监护仪进行连续心电、血压、末梢氧饱和度监护至少术后72h，详细记录心律失常出现的时间、类型及治疗的结果，诊断标准参考人民卫生出版社第六版《诊断学》教材，并把研究组中术后未发生心律失常者设为对照组，两组间患者年龄、性别等资料差异无统计学意义。

2结果

本组患者均在术后30天内痊愈出院，未发生严重致死性并发症。术后发生心律失常49例（发生率55.1%），其中男38例，女11例；左全肺切除者44例，右全肺切除者5例；术前合并心肺疾病者39例；手术时间>3小时23例；术中低血压者20例，术中术后氧饱和度低于90%（持续时间≥10min）者35例；术后电解质紊乱者心律失常发生16例；术后镇痛不满意者26例。

心律失常类型：窦性心动过速17例，室上性心律失常28例，包括频发房性期前收缩4例、房颤23例、加速性交界区异搏心律1例，频发室性期前收缩6例，表现为不同类型心律失常混合发作2例。心律失常始发时间：出现于术后24h内21例；24～48h 18例；48～72h 9例，72h以后1例。

3原因分析

3.1年龄因素：研究表明，随着年龄的增加，心脏窦房结起搏细胞的数量逐渐减少，75岁以后正常窦房结细胞仅剩下约10%，心脏传导系统的神经纤维密度逐渐减少，心排量、心肌对氧的利用率明显下降，这一趋势在男性中更为常见[1]。老年患者开胸术后应激状态，儿茶酚胺分泌增加，增加了心肌的应激性、自律性和传导性，兴奋性相对增强的异位节律细胞更容易抢先夺获和超速抑制窦性心律，使心律失常发生的危险性显著增大[2]。

3.2术前合并心肺疾病：肺癌患者血液粘滞度增高，老年患者术前合并心血管疾病或慢性阻塞性肺疾病COPD，多有心肌或传导系统的异常，当术后肺通气功能进一步下降，缺氧等因素加重可诱发心律失常。老年患者同时多有动脉粥样硬化，心血管应变能力减弱，发生心律失常的几率大大增高。

3.3手术操作因素：有报道全肺切除术后心律失常发生率55.56%[3]。全肺切除后肺容量储积短时间内明显减少使患者的血流动力学发生改变，从而导致心脏负荷加重，最终诱发心律失常的发生。手术时间>3小时，肺组织受压迫牵拉时间较长造成迷走神经丛张力增加，诱发心律失常；支配心脏的迷走神经和交感神经在主动脉弓和气管分叉处之间形成心丛，损伤后易产生折返运动和触发激动，诱发心律失常[4]。

3.4术中低血压和术后缺氧：术中失血引起低血压时间较长及麻醉药物对心肌的作用，可加重已有的心律失常或诱发新的心律失常。故术中手术医师应和麻醉师密切配合，保持血压平稳，避免心肌缺氧[5]。全肺切除术后，短时间内肺的有效通气量及通气血流比变化较大，造成低氧血症；胸腔内压力改变可致纵隔移位和呼吸系统功能不全，导致心脏供血不足，极易诱发心律失常。

3.5伤口疼痛：术后伤口疼痛使呼吸运动和咳嗽排痰受到限制，导致术后不同程度低氧血症的出现，进而诱发心律失常。疼痛患者心理紧张、烦躁焦虑，可促使机体儿茶酚胺、醛固酮、皮质醇、抗利尿激素以及肾素血管紧张素的释放，这些激素可引起机体水钠潴留、血管收缩、血压升高、心率增快甚至心律失常[6]。

3.6水电解质平衡紊乱：术后的液体正平衡量过大可导致组织器官水肿，产生缺血、缺氧及酸中毒等，继而引发心律失常。全肺切除术后肺循环的容量在短期内明显下降，如果补液过多或速度过快，易引发心功能衰竭；机体中钠、钾、镁与钙离子等的水平变化是影响心脏节律运动的重要因素，低钾或高钾血症会引起心肌兴奋性增强，导致房室传导阻滞、室性心律失常，严重者心脏停搏；体温、血压过高或酸碱失衡，均可加重心脏负荷诱发心律失常。

4护理对策

4.1整体评估及护理：对于拟行开胸手术老年患者，入院时护士一定要详细询问病史，针对个人情况做好护理评估，正确估计患者对手术的耐受能力。主动与患者及家属交流，做好健康宣教，多介绍手术成功的病例，介绍手术的安全保障以及手术后的医疗护理措施，手术前是患者心理上最紧张的时刻，护士耐心细致能减轻患者的恐惧、紧张和顾虑，使其以轻松的心态接受手术。掌握老年人的心理状况，激发患者康复潜能，强化自身免疫力，以此来减少术后并发症的产生。术后要及时发现处理疼痛及其他护理问题，不让患者有丝毫的担忧，多巡视、多慰问、多关心，使其有安全感、信赖感。重视出院时的健康指导，帮助患者树立和坚定康复的信心。

4.2生命体征监测及护理：围手术期严密观察病情变化，熟练掌握各种监护仪的应用，观察心律、血压、氧饱和度与神志的变化，护士要会看一般心电图，及时识别心律失常危险信号，尽可能去除诱因。老年人出现心律过快、体温、血压过高等情况时要迅速向主管医生报告，立即处理，以防加重心脏负荷诱发心律失常，心电监护至病情平稳。

4.3术后呼吸道护理：老年开胸患者术后咳嗽乏力、排痰不畅，导致缺氧，从而影响整个循环系统。术前1周严格戒烟，保持口腔清洁，指导患者登楼梯、深呼吸、屏气动作等锻炼，逐步增强心肺功能，学会有效咳嗽，掌握咳痰技巧。术中注意呼吸道分泌物的清理，麻醉膨肺前尽量吸出呼吸道及口腔内分泌物。术后持续吸氧，注意保持呼吸道湿润，痰液粘稠者采取小量、短时、多次雾化吸入，使痰液稀释易咳出，排痰后立即温开水漱口。对排痰困难患者，采取拍背及刺激咳嗽反射、鼓励深呼吸促使痰液排出。

4.4疼痛护理：有效预防术后疼痛或减轻疼痛，是预防心律失常的有效方法[7]。术后常规静脉镇痛泵持续镇痛，72小时撤除后口服曲马多缓释片等镇痛药物，对痛觉特别敏感的老年患者出现疼痛感觉时要及时镇痛，护士耐心协助老人做深呼吸，全身放松，同时做好心理疏导和安抚，保持室内环境安静，减少探视和干扰，保证患者能充分休息和睡眠。

4.5输液护理：术中及术后的补液应严格控制液体量及输液速度，使得全肺切除老年患者在已有通气血流比值改变的情况下能够更好的适应重新形成的通气血流比例，保证机体的氧供需平衡。需要护士严密观察尿量、尿色、胸腔引流量等，对出入量及血气、电解质检验结果要准确分析，出现失衡立即报告、及时处理。静脉补钾、钙、镁离子时严格控制滴速，防止电解质失衡影响呼吸循环功能。

4.6饮食及生活护理：麻醉清醒血压稳定后予半坐位，给予半流质饮食，少量多餐，避免过饱加重心脏负担，术后48小时起予高热量、高蛋白、高维生素、易消化普食，保持大便通畅，可指导患者每天按摩腹部，以促进肠蠕动。鼓励患者术后早期活动，定期协助患者翻身、在床上肢体活动可以防止深静脉血栓形成。术后3天起协助患者下床活动，并逐渐增加活动量，进行心肺功能康复锻炼。重视对家属的健康卫生宣教，家属对疾病和手术越了解，对患者康复越有利。

心律失常是老年全肺术后常见并发症，对于窦性心动过速、房性期前收缩、偶发室性期前收缩等，充分给氧、协助排痰、良好镇痛、心理疏导、穴位刺激等护理干预，大部分患者可以自行恢复正常[8]。严重心律失常患者应及时报告医生给予药物治疗。

参考文献

[1]张巧玲.食管癌患者术后心律失常的原因分析及护理[J].医学理论与实践，2011，24（15）：1837-1838.

[2]Lee JM， Lo AC， Yang SY， et al. Association of angiotens in_converting， enzyme insertion/deletion polymorphism with serum level and development of pulmonary complications following esophagectomy[J]. Ann Surg，2005，241（4）：659-665.

[3]徐婷婷，高雅文.开胸术后心律失常的临床观察及护理[J].护理实践与研究，2012，9（10）：60-62.

[4]张萍.自主神经对心脏节律的调控[J].心电学杂志，2003，22（1）：57.

[5]曹炜，石开虎，张飞，等.70岁以上肺癌患者开胸术后心律失常的临床分析[J].现代诊断与治疗，2010，21（1）：15-17.

[6]罗琼，于胜招，胡虞乾.老年患者腹部疾病全麻术后心脏急症发生机制研究现状[J].医学综述，2005，11（9）：818.

[7]张梅，陈淑娜.老年开胸223例术后并发心律失常的预防性护理[J].齐鲁护理杂志，2011，17（30）：58-59.

[8]李素英，胡柳，陈秀玲.肺癌术后并发心律失常的原因及相关护理对策[J].全科护理，2011，9（9）：2395-2396.

（收稿日期：2014-4-24）

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