临床应用尿激酶溶栓治疗心肌梗塞的观察及护理
【摘 要】目的：总结尿激酶治疗早期急性心肌梗死（AMI）的疗效及护理过程中的监护要点。方法：应用尿激酶对119例急性心肌梗死患者进行早期溶栓治疗，并在治疗中采取相应的护理及监测措施。结果：溶栓治疗后有97例血管再通，4例未能再通，4例患者死亡。其中2例心脏破裂，2例伴心律失常，5例出血。结论：早期进行溶栓治疗，并采取积极的护理措施，实施高质量的有效监护，可提高临床再灌注率，减少病死率。
【关键词】心肌梗死；尿激酶；溶栓；监测护理
急性心肌梗死（acute myocardial infarction， AMI）是冠心病严重的临床类型，是因冠状动脉急性闭塞，供血急剧减少或中断使心肌持久而严重的缺血导致心肌坏死，治疗的根本在于早期恢复已经闭塞的冠状动脉血流。静脉溶栓治疗仍是我国目前乃至今后多年内治疗AMI最主要手段之一，溶栓的目的是尽早、尽快、充分而持久的使梗死血管相通。溶栓后详细的病情观察、心电监护、精心的护理及并发症的预防对于溶栓的成功非常重要。
1资料与方法
1.1一般资料
于2012-2013年入住我科并接受尿激酶溶栓治疗的早期急性心肌梗死患者119例，男70例，女49例，年龄50-83岁，平均年龄66.5岁，梗塞部位：前壁50例，侧壁40例，下壁29例。
1.2方法
入院后立即嚼服拜阿司匹林300mg，将国产尿激酶150u溶人0.9%生理盐水100ml中，用输液泵在30分钟内输完，要确保输入血管内，药液无渗漏。药物输完12小时后皮下注射速比林（低分子肝素）0.4ml，一天2次，连用5—7天。使用尿激酶的排除标准：1）妊娠，近期有流产史或分娩史，2）1年内尿激酶溶栓史，3）有活动性内出血，4）近期有脑血管意外，5）已知颅内肿瘤，6）凝血功能紊乱，7）近期内有手术史或做过大动脉，大静脉穿刺者，8）严重肝肾功能不全者。
2 护理
2.1溶栓治疗前的各项检测及准备
2.1.1 将患者安置在重症监护室，应用多参数监护仪监护心律，心率，呼吸，血压及血氧饱和度等。根据医嘱予吸氧，2升/分。
2.1.2根据医嘱给予化验血常规，血型，凝血三项及心肌酶谱等。
2.1.3常规做18导联心电图（Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，aVR，aVL，aVF，V1～V9，V3R，V4R，V5R），以便与溶栓后心电图作比较。
2.1.4 建立静脉双通道，留置静脉套管针，一通道快速输入尿激酶，另一通道输入其他抢救药物。
2.1.5周素莲等[1]强调溶栓治疗前要配置好利多卡因、肾上腺素、除颤仪、心脏起搏装置、呼吸机、气管切开、等急救药品及器械。
2.1.6溶栓疗效具有时间依赖性。发病距溶栓时间越短，梗塞相关血管越易再灌注，更多的心肌可受到保护和功能改善，一般以发病后6小时以内的AMI患者为最佳，超过这个时间则效果不好。
2.2溶栓后的观察及护理
2.2.1再灌注心律失常的监测 溶栓治疗后协助医生每隔2小时做一次心电图并作好详细记录，并2小时监测心肌酶（ck，ck—mb）的变化，并同时测定凝血分析，记录ck峰值。溶栓治疗后判断血管再通的主要标准之一为患者出现心律失常，临床上常表现为频发室早，室速，室颤，也可出现原有的房室传导阻滞消失等，如出现再灌注心律失常时立即通知医生，应酌情给予利多卡因等药物治疗，出现室颤应及时给予电除颤。
2.2.2出血的监测及预防 出血是AMI患者溶栓治疗最常见的并发症，约20%溶栓患者有出血现象；70%的出血事件发生在血管穿刺部位，应用UK时出血概率为11%；颅内出血最为严重，发生率为1%～2%[2]。因此，溶栓后应密切观察出血情况，随时观察有无皮肤黏膜出血、呕血、便血、牙龈出血和注射部位淤血，注意患者意识、瞳孔的变化，警惕颅内出血、消化道出血的发生，溶栓后连续3天监测凝血功能、尿常规。我科室经溶栓治疗后有5例出血，其中有3例牙龈出血，2例鼻部出血。立即通知五官科后以压迫填塞纱条后，未再出血。溶栓治疗的患者因需反复穿刺抽血，既增加患者痛苦，又增加局部出血的并发症，可选择一处血管采用静脉留置针穿刺后接三通管，每次从三通处采血[3]。
2.2.3血压的监测及预防低血压 低血压可由心肌大面积梗死、心肌收缩力明显降低、心输出量减少所致，也可能与血容量不足、再灌注性损伤、血管扩张药及合并出血等有关。因此，应密切监测血压变化，在溶栓进行时（约30min），每10min测量血压测量1次，溶栓结束后3h内，每30min测量1次，之后每小时测量1次，血压平稳后根据病情延长测量时间。本组10例出现低血压，经静脉滴注多巴胺后血压迅速恢复正常。其中有一例经补液后血压恢复正常。
2.2.4观察有无心衰的表现 正确记录24小时的液体出入量，控制输液速度及量，注意观察心率，尿量，防止造成心衰。
2.2.5.过敏反应 少数用尿激酶者可出现寒战、头重感、食欲不振、恶心、呕吐等胃肠道症状，也可有过敏性皮疹、荨麻疹等[4]。在用药过程中，护士要注意密切观察患者情况，发现异常及时通知医生处理，我科室119例溶栓患者中未发生过1例过敏反应。
3小结
尿激酶为外源性纤维蛋白溶解系统激剂，能直接使纤维酶原转为纤维酶，溶解冠状动脉内血栓，使梗塞的血管再通，溶栓治疗是治疗心肌梗塞最重要的治疗手段之一，既有效，又实惠，从而减轻患者的经济负担，这就要求我们护士严格掌握药物适应症，禁忌症，并发症的观察及护理要点。做好各项护理。可提高临床再灌注率，减少病死率
参考文献：
[1] 周素莲，张春花.急性心肌梗死溶栓治疗的护理[J].河南诊断与治疗杂志，2002，16（4）：291-292.
[2] 俞申妹.急性心肌梗塞静脉内溶栓治疗的护理[J].护士进修杂志，2002，17（1）：39-40.
[3] 汪小华，惠杰.主编《心血管护理学》，北京科学出版社，2004，1.112-118.
[4] 皮红英，杨晓秋，周莉，等.急性心肌梗死患者行院前静脉溶栓的护理[J].中华护理杂志，1999，34（3）：144-146.
作者简介：
刘雪梅，女，四川省医学科学院·四川省人民医院
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