临床路径管理革新医生诊疗模式
编者按
以往我国患者在接受医疗服务时,同一种疾病不同的医师会采取不同的治疗方案。而多数西方发达国家恰恰与之相反,医师会采用同一种诊疗模式根治某种疾病,西方医卫界人士赋予了这种诊疗模式一个美名“临床路径管理”。如今,这一早已为发达国家人们所认识的模式将在我国广泛推广。
2009年,卫生部将推广“临床路径管理”正式列入行政日程,并于2009年12月8日下发了《临床路径管理试点工作方案》,确定用2年时间,在全国50家医院试点,建立112种疾病临床治疗规范的目标。
遗憾的是,首批入选的50家医院中并没有社区医院的“身影”。很多社区医师很是疑惑,临床路径管理是不是与社区医疗机构无关?对此有关专家表示,目前我国所开展的社区卫生服务工作,总体上缺乏统一的管理和服务规范,加之当前我国基层医生的业务素质较低、水平参差不齐,将临床路径管理引入社区,作为一种重要的质量管理和经费管理工具格外重要。因此,社区医疗机构会陆续试点,实践临床路径管理模式工作。那么,临床路径管理下的社区医疗机构是如何工作的呢?我们以北京月坛社区卫生服务中心实施高血压临床路径管理为例,讲述临床路径管理下医生的诊疗模式。
·模式介绍·
据北京月坛社区卫生服务中心主任杜雪萍介绍,来社区医疗机构就诊的高血压患者主要分为两类:一类是长期就诊的高血压患者,另一类是单纯高血压患者。以往医生会凭借个人知识和实践经验诊疗,而“北京月坛社区卫生服务中心高血压患者临床管理路径”(见图)则把个人的知识和经验变成群体的共识,大家都按同一个方式、步骤规范化治疗疾病。
长期就诊的高血压患者路径管理
对于高血压患者,在临床路径管理下,我们首先要根据患者的分类进入不同的诊疗路径。例如,长期就诊的高血压患者,我们首先要判断该患者是首次就诊还是随访复查,如果是首次就诊,会为患者建立或完善健康档案,并将转诊单入档,然后根据健康档案的体检及化验结果,对患者进行血压分级和危险因素分组(高血压患者绝对危险分层,见表1),分层后对照“高血压患者社区照顾路径”(见图绿色部分)中给出的诊疗方式,进行治疗;如果是随访复查的患者,我们首先也会根据他的血压值进行危险分层,并依据该路径中给出的诊疗方案,确定患者定期随访的时间,然后根据每次随访的结果进行对照,最终结合该路径给出的患者情况分类实施诊疗。总之,医生为患者实施的一切诊疗活动,临床路径都会给出相应的标准和指示。
单纯高血压患者路径管理
而对于单纯高血压患者,杜雪萍主任表示,社区医生不要以为自己的工作只是防病、控病,我们还有一项重要的职责——保障基本医疗。每年在月坛社区卫生服务中心就诊的单纯高血压患者门诊量几乎占到高血压患者总门诊量的>50%,为社区医师建立规范化的单纯高血压患者诊疗模式尤为重要。
据悉,月坛社区卫生服务中心使用的“单纯高血压患者专科诊疗路径”(见图粉色部分)是与首都医科大学附属复兴医院历经3年时间共同实践的结果,最初仅适用于专科医院心血管内科病房住院治疗的单纯高血压患者,在实践应用中发现,这一诊疗路径同样适用社区医疗机构。
尽管如此,杜雪萍主任对此还有些担心,她认为,目前各地社区医师的诊疗水平还存在着显著差距,各地的社区医师在依照此路径诊疗时,要密切注意各项检查结果,一定要在路径提示的范围内实施诊疗,必要时要履行转诊义务,切勿蛮干。
高血压患者“双向转诊”路径管理
那么,社区医师如何界定患者是否需要转诊呢?首都医科大学附属复兴医院院长希修明表示,月坛社区卫生服务中心与复兴医院为实施“双向转诊”制定了缜密的临床路径,整个转诊过程由四条路径协作完成,上转两条、下转两条。上转为“高血压患者社区向专科转诊技术路径”(见图橙色部分)、“高血压患者社区向专科转诊管理路径”(见图紫色部分),下转为“高血压患者专科向社区转诊技术路径技术路径”(见图黄色部分)、“高血压患者专科向社区转诊技术路径管理路径”(见图蓝色部分)。同时,这四条转诊路径又是高血压患者社区照顾路径、单纯高血压患者专科诊疗路径两条路径管理的延续,这六条临床管理路径的连续贯通,满足了各类高血压患者的诊疗需求,无论在什么情况下的高血压患者,医生都能依据临床路径找到最佳的诊疗方案。
与以往“双向转诊”标准仅有两条技术路径构成(上转一条,下转一条)相比,月坛社区卫生服务中心设计的“双向转诊”临床路径具有独特性,即转诊临床路径上转、下转都由两条路径组成。技术路径倒是好理解,无非是规范医生诊疗行为,为什么又增设了转诊管理路径呢?
杜雪萍主任解释说,管理路径是为解决转诊中最大的难题——“执行力”而设定的。目前,很多医疗机构间实施“双向转诊”都是上转容易,下转难,只见社区医生将患者转上去,而不见患者转下来,久而久之造成“双向转诊”制度废解。管理路径就是为约束各级医疗机构医生实施转诊而制定的“法规”。如果说技术路径是医生实施诊疗必备的技能,那么管理路径就是保障转诊实施的根本,如果没有管理路径作为政策支撑,那么临床技术路径将很难真正实施。
·模式分析·
七张表格完美结合医生诊疗经验变身共识
七张表格的完美结合满足了所有常规高血压患者的诊疗需求,细想这七张表格仅是将多名医生的诊疗经验变成群体的共识,但其发挥的效用是巨大的。据悉,月坛社区卫生服务中心实施“高血压临床路径管理模式”已有7年,并被广泛应用于全国各地的社区医疗机构。杜雪萍主任表示,“最初建立临床路径管理的初衷仅仅是为了规范医师诊疗行为,有效实施转诊。但在后来发现临床路径管理还有另外一个功效——规避‘过度医疗’。”
对此,上海交通大学公共卫生学院鲍勇教授解释说,由于我国各医院对同一疾病的治疗方法缺乏统一标准,导致医疗行为不规范现象时有发生。以剖宫产手术为例,有的医院患者3天出院,有的则要7天,需要支付的医疗费用相差甚多,给患者造成医疗是“暴利(力)行业”的印象,临床路径管理将改变这一现状。
如何改变现状呢?鲍勇分析,目前多数社区医疗机构实施的是“收支两条线”管理,即政府为社区医疗机构的所有支出买单,但目前政府是根据门诊量核算拨付资金。“临床路径管理实施后,政府根据临床路径的每一个环节确定单病种核算费用将成为可能。”
不仅如此,四川大学华西医院毛中正教授还表示,该模式实施后,每名医生参照临床路径可以快速看到疾病的诊疗方式,患者也可以清楚地看到自己要接受的诊疗过程,医疗服务“透明化”将得以实现。而各级医疗机构也不必再打利益争夺战,临床路径明确标注各级医疗机构的诊疗范围,每家医疗机构、每名医生都能清楚地看到自己的责任所在,在什么情况下,应该将患者转诊到其他医疗机构。
“正是由于双向转诊涉及不同级别的医疗机构,才能有望实现真正的分级医疗。”希修明表示,临床路径的实施涉及医生、护士及整个医疗团队,不仅社区医生要接受培训,大医院的医生同样需要培训,一定要让大家明白,医疗服务是一项需要团队协作才能做好的工作,单靠大医院,或者是社区医疗机构,不能保障全民医疗服务,必须要有协作精神。
本文仅就月坛社区卫生服务中心的“高血压临床路径管理”进行了简单介绍,本年度本刊还将分疾病种类,陆续刊登全国各地较为成熟的临床路径管理模式供大家借鉴,敬请关注!