社区首诊制能否守护健康

北京社区医院首诊制实行，社区医院在医改中的基础地位得到重视，但它能否担当起全民健康守门人的重任

北京卫生局和市劳动保障局最近宣布：自今年开始，北京市城镇约25万老人实行社区医院首诊制，由社区医生开转诊单才能进大医院就诊，否则医药费不予报销。

从老人社区医院首诊发展趋势来看，北京市先在某些城区社区医院试验，再到这次扩大到全市城镇25万老人，政府在社区医院上的谨慎改动似乎让我们看到了首诊制呼之欲出的希望。

首诊有望成共识

最近一段时间，北京市西罗园社区的王阿姨正忙忙碌碌整理社区成员递交上来的健康卡材料。全区300多户，每户都可以填一张。“健康卡上会记录社区内每个人的年龄、性别、健康状况等基本信息，并附有每个人的病史。”王阿姨解释，这是在为以后推进家庭医生服务做准备工作。

“社区有专门的医疗救助小组，包括一名医生、护理三四个人。如果有健康问题可以随时打电话去咨询。”王阿姨称，社区里已经有不少老年人都填写了健康卡。“老年人多以慢性病为主，腿脚又不灵便，填写了健康卡就可以随时找到医生，社区医院方便，而且药费也相对便宜。”

随后，记者走访了该社区卫生站。在100多平方米左右的卫生站内，环境干净整洁。有两个全科诊疗室，一个康复理疗室，不少上了岁数的老年人正在诊室里看病。“有个头疼感冒的小毛病，我一般就来卫生站看。”天气变冷，最近有点感冒的李大爷正在抓药，他告诉记者，听说社区医院的药要便宜一些，“去一趟大医院，挂号麻烦不说，感冒了没有500元治不好。在这里，顶多花个百八十的。”

听该站主任介绍，候诊椅、轮椅、便携式心电图机、快速血糖仪、全科医生诊疗仪等诊疗、康复设备齐全。“一批大医院的主治医生以上职称的医生会定期到卫生站巡诊。”社区医院的首要任务是保障社区居民健康，“并非有了病才去管。”据称，该站已开展定期为社区居民测量血压等保健活动。

西罗园社区的健康卡模式并不陌生。据记者了解，最早在2006年开始推出健康卡服务的北京东城区社区卫生站服务模式，可以说是社区卫生服务的源头。从一个城区推广到全市，社区医院在医疗体系中的基础位置凸显，而让社区卫生成为全民健康的守门人也一直是呼声较高的提议。

“医疗卫生体系理想模式应该是一个正三角形，尖儿是大医院治疗疑难杂症，底座是大量的小伤小病在社区医疗机构就诊。”北京市卫生局金大鹏书记在接受媒体采访时表示，恰恰相反，目前的模式是一个倒三角形，大病小病都争着去大医院，社区型医院反而没有病人就诊。如何让倒着的三角形正过来，实现小病在社区、大病去医院、康复回社区？北京市卫生局副局长梁万年表示，要实行社区居民健康管理团队的“家庭医生”。

而解决社区型医疗服务的医疗水平不高、医疗设备不足等问题，金大鹏书记认为关键还在医疗卫生体系、医疗保险制度和药品流通领域的三项改革同步进行。保障让优秀的医生下到基层，保障社区医疗卫生条件都是首诊制着力解决的要点。

建牢“金字塔底座”

“这些城镇老年人的大病医疗保险报销费用将从过去的住院费用扩大到门诊费用。这些老人看急诊时可以直接到大医院，但是门诊则必须先到社区医院就诊，没有社区医院转诊单而直接去大医院就诊的，医药费将不予报销。”北京市卫生局副局长梁万年在接受采访时称，2009年将通过医疗保险报销必须经过社区医院首诊环节推进社区医院在医疗体系中的基础作用。

可以预见，这一政策将会有利推动社区医院分流三甲医院患者过于集中的现状，使医疗资源的配置趋于合理。但是，社区医院能否正确诊断病人病情，并分诊病人，这是社区医院对居民健康起到保障作用的关键。

“目前，无论名称中是否含有社区两个字，基层的、面向社区的医疗机构都面临门诊服务量不足的问题，从而制约着它们的发展。”顾昕教授在接受采访时称，不仅如此，社区医院需要的大量全科医生以及全科医疗服务数量少，而且服务质量普遍较低，“本身在医疗服务体系中的定位不清晰，还没有被多数消费者接受。”医疗服务水平低、社区医院定位不清晰、医疗设备不足等被公认是社区型医疗卫生体系发展的瓶颈。

如何解决这一问题？梁万平副局长给出了“四个一批”的答案。“所谓‘四个一批’具体指，下来一批大医院的临床科室具有主治医师以上职称的医生，回来一批返聘退休专家到社区服务，培养一批社区卫生技术人员，进来一批医学相关专业毕业生到社区工作。”

据市卫生局提供的数据显示，2008年共有19283人次的中高级医务人员到城八区135个社区卫生服务中心（站）开展对口支援；平均每月有750至800名退休高级专家“坐镇”社区；共招收了1900余名应届本科及以上毕业生到社区卫生服务机构和乡镇卫生院工作。

“大医院对社区医院的对口支援也在加强，在2007年确定93家二、三级医院对口支援社区卫生服务中心（站）的基础上，2008年还为新增建的社区卫生服务中心确立了对口支援医院，确保对口支援社区卫生服务中心覆盖率达100%。”梁万平副局长称，这些措施必将会巩固社区医院在医疗体系中的基础位置。

开放式首诊需待时日

“在很多发达国家，实行社区首诊和双项转诊是通行的做法。”顾昕教授接受采访时表示，但是这一制度首先是建立在全民医保的基础上，并且所谓的社区型医疗体系并非行政划定，而是允许各类医院的门诊部、民营医院、单位医院、街道卫生院参与到首诊医院的竞争中。

虽然可以预见，从老年人开始推行社区医院首诊，与老年人常以慢性病为主的病种有关，同时也因阻力较小。从老年人首诊推广出去，是一种循序渐进的做法，易于接受。但是，这一政策在局部推行之初，曾被不少媒体认为“强扭的瓜不甜”。大范围的推广能否不重蹈覆辙呢？

“强制性社区首诊制沿袭了行政化的老路，是否最终推动守门人制度的形成，还需要观察。”顾昕强调，在社区首诊制和双项转诊制的方向上，卫生局的探索是有益的，但是在具体操作上，存在许多困难。

“关键在于，现有的社区卫生服务机构能否很好地提供普通门诊服务，并且合理地转诊。”普遍的看法，当前的社区卫生服务机构，无论在能力上还是机理机制上都存在着很多障碍，妨碍它们正确地扮演守门人角色。

在合理的医疗体系构建中，医疗服务体系的首诊，最关键作用还不在于能否治疗好病人的病患，尤其是要具备正确判断患者病情严重程度从而采取适当转诊措施。“在很多国家，扮演守门人角色的医生是全科医生，受过专门的训练，其平均收入有时甚至会超过专科医生。”但是，就我国目前医学教育体系而言，全科医生还是一个新兴专业，教育水平和毕业生水平都有待提高。

另外据专家意见，行政指定社区医院为首诊医院，不可避免要带来一些弊端。“政府的高投入使社会资本进入医疗基层的道路更加坎坷。在社区医院享受的优厚待遇挤压下，民营医院要存活下来，将难上加难。”

这种竞争模式的结果是，导致社区医院在首诊上呈垄断状态，从而缺乏了有效的激励机制。“在这种情况下，即使药价在统购统销的基础上能降低20%，实际上却是将原来消费者买单购买15%的药品加价转移为政府买单。” 而缺乏竞争，使社区医院在服务质量提高上难以形成长效机制。

经过深入研究，顾昕教授认为，可行的首诊思路应该是开放式首诊制度。“允许任何拥有门诊服务资格的医疗机构，包括各类医院的门诊部、单位医院、民营医院、街道卫生院，实行定点首诊。”政府的关键作用在于把好医院首诊的准入关口。“参保人有权在一定时间内更换定点首诊机构。”

通过医保的杠杆，众多服务量不足的小医院就会自动下沉到社区，从而盘活大量闲置医疗资源。“守门人多了，药价虚高的问题不治而治；竞争中，服务水平自然能大幅提高。”

但现实的状况是，社区医院目前的发展程度较低，要建立起完善的社区卫生服务体系，“有赖于医疗卫生体系、医疗保险制度和药品流通领域的改革同时进行。”北京市卫生局党委书记金大鹏强调。

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