居家舒缓疗护对晚期恶性肿瘤患者的影响
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摘 要 目的：探索居家舒缓疗护对晚期恶性肿瘤患者的影响。方法：以上海市徐家汇街道社区卫生服务中心2015年1月至12月收治的37例临终期恶性肿瘤患者为研究对象，随机分为干预组与对照组。干预组患者19例，其中男性11例，女性8例；年龄中位数60.6岁。对照组患者18例，其中男性11例，女性7例；年龄中位数61.4岁。于研究开始时、开始后2周、4周、6周、8周以及结束时用FACT-L生活质量评分量表，抑郁自评量表，患者满意度调查表及家庭医生满意度调查表进行评估。结果：干预后干预组的患者在日常活动、社交/家庭活动、情绪、活动能力及其他因素等生活质量得分均优于对照组（P<0.05），抑郁评分低于对照组（P<0.05），干预组患者及家属的满意度显著提高（P<0.05）。结论：居家舒缓疗护模式有助于提高晚期肿瘤患者生活质量，改善心理，同时提高患者及家属满意度。
关键词 晚期肿瘤患者；居家舒缓疗护模式；生活质量；抑郁；满意度
中图分类号：R197.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2018）12-0047-04
Effect of home soothing palliative care mode on patients with the advanced cance
YANG Zhujie， WANG Zhiliang， CHEN Wen， XU Guangzheng， PENG Lei（Lingling Health Service Station of Xujiahui Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200030， China）
ABSTRACT Objective： To explore the effect of home soothing palliative care on patients with the advanced cancer. Methods： From January 2015 to December 37 patients with advanced cancer in Xujiahui Community Health Service Center in Shanghai were selected as the research objects and randomly divided into an intervention group and a control group. There were 19 patients in the intervention group， including 11 males and 8 females and the median age was 60.6 years. The control group had 18 patients， including 11 males and 7 females and the median age was 61.4 years. At the beginning， 2 weeks， 4 weeks， 6 weeks， 8 weeks and at the end of the study， FACT-L quality of life scale， self-rating depression scale（SDS）， patient satisfaction questionnaire and family doctor satisfaction questionnaire were used for evaluation. Results： After intervention， the scores of daily activities， social / family activities， emotion， activity and other factors of the intervention group were better than those of the control group（P<0.05）. The score of depression of the intervention group was lower than that of the control group（P<0.05）. The satisfaction degree of the patients and their family members of the intervention group was significantly improved（P<0.05）. Conclusion： Home soothing palliative care mode can help to improve the quality of life of patients with advanced cancer and their mental health， and at the same time to improve the satisfaction of the patients and their family members.
KEY WORDS patients with advanced cancer； home soothing palliative care mode； quality of life； depression； satisfaction
隨着人口老龄化、工业化发展、环境污染加重、生存压力增大以及不良生活方式等诸多原因，癌症已经成为上海居民第二大死因[1]。加之独生子女的大量涌现，社会对临终关怀的需求越来越强烈，需求量也急剧增长[2-3]。舒缓疗护（Palliative Care）是在临终关怀（hospice care）的基础上发展起来的。2011年美国舒缓疗护中心（Center of Advanced Palliative Care，CAPA）对舒缓疗护的定义为：由医生、护士和其他专业人员组成的团队与患者的家庭共同提供一层额外的支持，为有严重疾病的患者提供症状和压力缓解等专业医疗服务，改善患者及家庭的生活质量[4]。本研究旨在探索居家舒缓疗护对晚期肿瘤患者的影响。
1 对象与方法
1.1 对象
2015年1月至2015年12月由上海徐家汇街道社区卫生服务中心收治的临终期恶性肿瘤患者40例。纳入标准：（1）经临床、影像学、病理学确诊肿瘤，且经《临终患者病情（生存期）评估单》[5]进行评估预估生存期为6个月的患者；（2）家属与患者愿意接受居家舒缓疗护；（3）神志清楚，问答自如；（4）无脏器衰竭及其它严重心脑疾病。排除标准与终止标准：（1）经《临终病人病情（生存期）评估单》评估预估生存期大于6个月的患者；（2）家属或患者不愿意接受居家舒缓疗护；（3）不能配合研究的患者；（4）未满2月中途死亡、或其它问题不能继续执行方案的患者。40例患者中男23例、女17例，年龄57～81岁，中位数年龄60.5岁。其中肺癌7例、大肠癌3例、前列腺癌3例、乳腺癌5例、肝癌6例、胃癌6例、食管癌3例、鼻咽癌1例、胰腺癌2例、膀胱癌1例、宫颈癌1例、甲状腺癌2例。按单双数法随机分为干预组与对照组，每组20人。40例患者中3例因死亡未能完成研究，其中干预组1例、对照组2例。最后干预组患者19例，其中男性11例，女性8例；年龄中位数60.6岁。对照组患者18例，其中男性11例，女性7例；年龄中位数61.4岁。两组性别分布和年龄差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 干预方法
干预组由家庭医生、社区护士、全科中医师、心理咨询师等按照指定的干预措施每周上门1次进行指导，2周进行1次评分。全科医生按照三阶梯止痛原则[6]按时、足量给药；对于合并症有高血压、糖尿病的患者给予血压和血糖监测，根据具体情况及时调整治疗方案。中医师上门用中医适宜技术（耳穴按摩、穴位按压）等缓解患者疼痛。用饮食及中药调理患者内环境，缓解便秘、腹胀等症状，例如起床前及睡前双手揉按脐周腹部，促进胃肠蠕动；按压气海、关元等穴位补气等。社区护士指导家属保持居住环境整洁明亮，室内保持通风。患者保持安静状态以减少身体耗氧，调整体位保持呼吸道通畅，给予氧气吸入；教会家属进行生活护理技能。心理咨询师根据患者情绪变化进行开导、调整心态，适当给与音乐等放松情绪。对照组按照疾控中心要求进行肿瘤访视，每个月电话访视1次。
1.2.2 評价方法
生活质量评估应用FACT-L生活质量评分量表[7]。FACT-L生活质量评分量表分为五个领域：日常活动（7项）、社交/家庭生活（7项）、情绪（6项）、活动能力（7项）、其他因素（9项）。每个领域采用五分级评分法，即一点也不、有一点点、有几分、颇有一些、非常多五个等级，其中正向问题条目为0～4分递增，逆向问题条目为4～0分递减。各项得分之和为该领域的总得分，各领域得分之和为总量表的得分。初始分（raw score，Rs）为领域的总得分除以该领域中的项目数。标准分（standard score，Ss）=[1-（Rs-1）/R]×100（R为各领域的得分全距），得分越高表明功能或健康水平越好。抑郁症采用抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）测量[8]，测试共有20个题目，其中每题依据近1周的主观感受按1～4评分，各题累计分即为总分。标准分为总分×1.25并取整，得分越高者抑郁程度越高，SDS表具有良好的效度与可信度。满意度采用自编的《患者满意度调查表》与《家属满意度调查表》了解患者及家属对医疗效果，医护人员技术、能力、服务态度、医患沟通、舒缓疗护知识、生活照顾技能掌握程度的满意度。每2周评估1次，共持续6个月，并专人记录数据。
1.3 统计学方法
2 结果
2.1 生活质量评分
干预后，干预组患者各领域生活质量评分均较干预前有所提高，差别有统计学意义（P<0.05）。而对照组患者干预前后差异无统计学意义（P>0.05）。干预组干预完成后的各领域生活质量评分均高于对照组，差别有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 抑郁自评量表评分结果
干预组患者干预后SDS得分显著低于干预前，差异有统计学意义（41.54±3.44比37.16±6.03，t=2.750，P<0.05）。对照组干预后SDS得分高于干预前，差异有统计学意义（43.15±4.87比48.47±6.71，t=2.722，P<0.05）。
2.3 患者满意度
干预组患者对舒缓疗护各个项目满意度和整体满意度比干预前有明显提高，差异有统计学意义（P﹤0.05）。对照组干预前后的满意度差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.4 患者家属满意度
干预后干预组患者家属对医疗效果、服务态度、医护技术能力、医患沟通、舒缓疗护知识掌握、生活照顾技能掌握的满意和整体满意比例均高于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组患者家属干预前后各项满意度的指标差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
3 讨论
在肿瘤高发、老龄化、少子化日益严重的今天，我国舒缓疗护的需求逐年增大，特别是对于晚期癌症患者[9]。虽上海正不断完善舒缓疗护建设标准，但目前我国内地姑息照护主要服务形式较为单一，常见有综合医院组织模式和附属于护理院或社区卫生服务中心姑息照护团队的居家姑息照护形式[10]。本研究结果显示，居家舒缓疗护可使患者的日常活动、情绪、人际关系等生活质量明显提高，抑郁评分明显下降，提示在社区卫生服务中心六位一体的服务模式下，通过由家庭医生为主导，社区护士、中医师、心理咨询师等组成的团队实施居家舒缓疗护可以有效的提高晚期恶性肿瘤患者的生活质量，改善抑郁状态。有研究报道，及时予以舒缓疗护，加强心理干预对患者的抑郁改善和生活质量提高具有共同促进作用[11]。
接受居家舒缓疗护的患者及其家属满意度有明显提高，说明舒缓疗护在临终关怀中比常规的医院治疗护理更能体现出优越性[12-13]。在社区医疗机构支持下的团队开展居家舒缓干预具有重要的实用意义。
参考文献
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