生产外包工程人员素质及安全机构统计表

　生产外包工程人员素质及安全机构统计表 施工项目名称：

　 施工单位：

　用工单位：

　 计划开工时间：

　 年

　月

　 日

　竣工离厂时间：

　 年

　月

　日 序 号 姓

　名 性 别 年 龄 文化程度 身份证号码 工种 健康 状况 安全交底是否进行 本人签字 1

　2

　3

　4

　5

　6

　7

　8

　9

　10

　11

　12

　13

　安全组织机构情况：

　安全负责人：

　技术负责人：

　 专（兼）职安全员：

　说明：1、施工人员在 30 人及以上应设专职安全员，低于 30 人应设兼职安全员 2、女工年龄不得超过 40 周岁，男工年龄不得超过 60 周岁，登高作业人员年龄控制在 40 周岁以内，身体健康。

　3、若施工过程中施工人员发生变化，应及时申请重新填此表。

　4、此表一式三份，外包施工方、厂安监部、车间部门各执一份。

　施工负责人

　 年

　月

　日 车间（部门）

　 年

　月

　日 安

　监

　部

　 年

　月

　日

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