职业卫生记录表
XXXX 有限公司
工作场所空气中有害物质采样记录表
QXCDCYJZHW-1
用人单位 ：
单位地址：
采样类型：委托、评价、应急
采样日期：
气
压：
kPa
风
速：
m/s ：
采样依据：《中华人民共和国职业病防治法》、GBZ/159-2004、GBZ/T160-2004/2007 采样方法：接通电源，检查电池电量，仪器校正，预热 2min，在采样地点待仪器稳定后记录相应数值。
有害因素名称 样 品 编 号 仪器 型号 仪器编号 ( QXCDCZZW-- )
采
样 地
点 生
产 情
况 作业 时间 （h/d）
个体防 护情况 采样流量(L/min)
采样时间 温度(℃) 湿度（%）
采样体积（L）
采样前 采样后 开始 结束
备注；个体采样应在“采样地点”栏注明采样对象名称
陪同人：
联系电话：
采样人：
、
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页
XXXX 有限公司
工作场所噪声检测记录表
QXCDCYJZHW-2 用人单位 ：
单位地址：
采样类型：委托、评价、应急 检测日期：
气
压：
kPa
风
速：
m/s ：
检测依据：《中华人民共和国职业病防治法》、GBZ1-2010、GBZ/T189.8-2007
仪器型号：MODEL30
仪器编号：QXCDCZZW 测定步 骤：
用前对声级计进行校正 ， 检查电池电量，预热 2min，在采样地点待仪器稳定后，记录相应数值
检
测 地
点 声 源 名 称 生
产 情
况 作业时间 (h/d) 个体防 护情况 噪声类型 噪声级LeqdB(A) 倍频程声压级 dB（A）
63 125 250 500 1k 2k 4k 8k
陪同人：
联系电话：
采样人：
、
第
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页
XXXX 有限公司
工作场所高温检测记录表
QXCDCYJZHW-3 用人单位 ：
单位地址：
采样类型：委托、评价、应急 检测日期：
气
压：
kPa
风
速：
m/s ：
检测依据：《中华人民共和国职业病防治法》、GBZ1-2010、GBZ/T189.7-2007
仪器型号：WBGT-07 测定步 骤：检查 WBGT 指数仪电池电量，做好测前准备，预热 2min，在采样地点待仪器稳定后，记录相应数值
仪器编号：QXCDCZZW
检
测 地
点 生
产 情
况 作业 时间（h/d）
劳动强度 防护 措施 检测 时间 测定结果（℃）
气象条件 室外温度(℃) 黑球(℃) 湿球(℃) 干球(℃) WBGT 指数(℃) 温度（℃）
相对湿度（％）
陪同人：
联系电话：
采样人：
、
第
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页
XXXX 有限公司
工作场所微波辐射检测记录表
QXCDCYJZHW-4 用人单位 ：
单位地址：
采样类型：委托、评价、应急 检测日期：
气
压：
kPa
风
速：
m/s ：
检测依据：《中华人民共和国职业病防治法》、GBZ1-2010、GBZ/T189.5-2007
仪器型号：ML-91
仪器编号：QXCDCZZW079 测定步 骤：检查仪器电池电量，做好测前准备，预热 2min，在采样地点，待仪器稳定后记录相应数值
气温：
检
测 地
点 作业时间 （h/d）
个 体 防 护 情 况 主要辐射场源（天线高度）
作业点距 场源距离 功率密度（μW/cm 2 ）
头 胸 腹
陪同人：
联系电话：
采样人：
、
第
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页
XXXX 有限公司
工作场所电磁辐射检测记 录表
QXCDCYJZHW-5 用人单位 ：
单位地址：
采样类型：委托、评价、应急 检测日期：
气
压：
kPa
风
速：
m/s ：
检测依据：《中华人民共和国职业病防治法》、GBZ1-2010、GBZ/T189.1/2/3-2007
气温：
气压：
测定步 骤：检查仪器电池电量，做好测前准备，预热 2min，在采样地点，待仪器稳定后记录相应数值
检测 地点 仪器 型号 仪器编号( QXCDCZZW-- )
设备使 用情况 作业时间 （h/d）
个体防 护情况 主要辐 射场源 作业点距场源距离 电场（V/m）
磁场（A/m）
头 胸 腹 头 胸 腹
陪同人：
联系电话：
采样人：
、
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X XXXX 有限公司
QXCDCYJZHW- -6 6
作业场所粉尘浓度结果计算表
单位名称：
样
品
编
号
检
测
地
点
采样速度
（ L/min ）
采样时间
（ min ）
采气量
（L L ）
滤膜增重
（ mg ）
结果
（ mg/m3 3 ）
报告书第 ZHW200700 号 共
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注：计算公式：粉尘浓度=滤膜增重×1000/采样速度×采样时间 计 算 日 期 ：
计 算 者 签 名 ：
复 核 者 签 名
XXXX 有限公司
工作场所照度检测记录表
QXCDCYJZHW-7 用人单位 ：
单位地址：
采样类型：委托、评价、应急 检测日期：
气
压：
kPa
风
速：
m/s ：
检测依据：《中华人民共和国职业病防治法》、GB5004-2004
仪器型号：TES-1332A
仪器编号：QXCDCZZW080/081 测定步 骤：检查仪器电池电量，做好测前准备，预热 2min，在采样地点，待仪器稳定后记录相应数值
气温：
℃
气压：
检
测 地
点 主
要 光
源 光源设备 使用情况 作业时间（h/d）
检测结果 （lx）
陪同人：
联系电话：
采样人：
、
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共
页 XXXX 有限公司
工作场所微小气候检测记录表
QXCDCYJZHW-8 用人单位：
地
址：
：
检测类型：（委托、评价、应急）
联系电话：
检测日期：
：
检测依据：《中华人民共和国职业病防治法》、GBZ1-2010 测定步 骤：检查仪器电池电量，做好测前准备，预热 2min，在采样地点待仪器稳定后，记录相应数值
检
测 地
点 仪 器 型 号 仪器编号( QXCDCZZW-- )
生
产 情
况 作业时间（h/d）
个体防 护情况 检测 时间 气压 (kPa) 温度（℃）
相对湿度（％）
风速（m/s）室外温度 ( ℃ )
干球 湿球
陪同人：
检测者：
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共
页 职业卫生检 测仪器校对记录表
QXCDCYJZHW-9 序
号 仪 器
名
称 仪器型号 仪
器
编
码 使用前校对 校 对 时 间 操作者签名 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
XXXX 有限公司
工作场所紫外辐射检测记录表
QXCDCYJZHW-10
用人单位：
地
址：
：
检测类型：（日常、评价、委托）
联系电话：
检测日期：
：
检测依据：《中华人民共和国职业病防治法》、GBZ/T189.6-2007 测定步 骤：检查仪器电池电量，做好测前准备，预热 2min，在采样地点，待仪器稳定后记录相应数值
气温：
气压：
检
测 地
点 仪
器 型
号 仪器编号( QXCDCZZW-- )
检测 部位 光源设备 (名称、型号及使用情况) 个体防 护情况 作业 时间（h/d）
检测结果（μW/cm 2 ）
UVA (365nm) UVB (297nm) UVC (254nm)
面（罩内）
眼（罩内）
肢体
面（罩内）
眼（罩内）
肢体
面（罩内）
眼（罩内）
肢体
陪同人：
检测者：
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共
页
XXXX 有限公司
工作场所空气中有害物质直读检测记录表
QXCDCYJZHW-11
用人单位：
地
址：
检测类型：（评价、委托、应急）
联系电话：
检测日期：
：
检测依据：《中华人民共和国职业病防治法》、GBZ/159-2004、GBZ/T160-2004 测定步骤：接通电源，检查电池电量，仪器校正，预热 2min，在采样地点待仪器稳定后记录相应数值。
有害因素名称 仪 器 型 号 仪器编号( QXCDCZZW-- )
采
样 地
点 生
产 情
况 作业时间（h/d）
个体防 护情况 测量结果 检测时间 气压 (kPa) 温度(℃) 湿度（%）
ppm mg/m 3
备注；个体采样应在“采样地点”栏注明采样对象名称 陪同人：
检测者：
、
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X XXXX 有限公司
QXCDCYJZHW- - 12
作业场所噪声结果计算表
用人单位：
检测地点 日接触 时间（h）
周接触天数（d）
测量值 [dB（A）] L EX,8h注
[dB（A）] L EX,W注 [dB（A）]
注：计算公式：
一天 8h（L EX，8h ）/每周 40h（L EX，W ）的等效声级的计算公式分别为：
08 ,lg 10TTT L Lee Aeq h EX
) 1051lg( 10) ( 1 . 01,8 , i h EXLniw EXL
计算日期：
计算者签名：
X XXXX 有限公司
QXCDCYJZHW- - 13
作业场所有毒物质浓度计算表
用人单位：
检测地点 毒物名称 分子量 PPM 浓度 换算结果（mg/m3
注 ）
注：mg/m 3 =PPM×该气体分子量/22.4 计算日期：
计算者签名：
X XXXX 有限公司
QXCDCYJZHW- - 14
作业场所微波漏能结果计算表
用人单位：
检
测
地
点 探头编号 微波频率 （MH Z ）
测量值 换算系数 结果 （μW/cm2 ）
报告书第 ZHW200700 号 共
页 第
页
注：
计算日期：
计算者签名：