1：职业卫生管理档案（档案盒1）
档案编号：
职业卫生管理档案
（
年度）
用
人
单
位：
职业卫生管理负责人：
联
系
电
话：
电
子
邮
箱：
目 目 录 录
1．职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件
2．职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件
3．职业病防治年度计划及实施方案
（附：年度职业病防治计划实施检查表，表 2-1）
4．职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程
5．职业病危害项目申报表及回执
（附：职业病危害因素申报基本情况表，表 2-2）
6．职业病防治经费（表 2-3）
7．职业病防护设施一览表（表 2-4）
8．职业病防护设施维护和检修记录（表 2-5）
9．个人防护用品的购买、发放使用记录（表 2-6）
10．警示标识与职业病危害告知
（附：工作场所警示标识一览表，表 2-7；职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）
11．职业病危害事故应急救援预案
12．用人单位职业卫生检查和处理记录（表 2-8）
13．职业卫生监管意见和落实情况资料（表 2-9）
（包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）
表 表 2-1
年度职业病防治计划实施检查表
序号 日期 职业病防治计 划内容 实施情况 实施负责人 备注
编制：
审核（签字）：
编制日期：
年
月
日
职业卫生管理制度目录
（一）职业病危害防治责任制度；
（二）职业病危害警示与告知制度；
（三）职业病危害项目申报制度；
（四）职业病防治宣传教育培训制度；
（五）职业病防护设施维护检修制度；
（六）职业病防护用品管理制度；
（七）职业病危害监测及检测评价管理制度；
（八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度；
（九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度；
（十）职业病危害事故处置与报告制度；
（十一）职业病危害应急救援与管理制度；
（十二）岗位职业卫生操作规程；
（十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。
表 表 2-2 职业病危害项目申报基本情况表
单位名称
联系电话：
单位注册地址
工作场所地址
申报类别 初次申报 ○
变更申报 ○ 变更原因
企业规模 大 ○
中 ○ 小 ○
微
○ 行业分类
注册类型
法定代表人
联系电话
职业卫生管理机构 有 ○
无 ○ 职业卫生管理 人员数 专职
兼职
劳动者总人数
职业病累计人数
接触职业病危害因素种类数（个）
接触职业病危害因 素人数（人）
职业病危害因素分布情况 作业场所名称 职业病危害因素名称 接触人数( ( 可重复) ) 接触人数（不重复）
（作业场所 1 1 ）
…
（作业场所 2 2 ）
…
…
…
合计
编制：
审核（签字）：
编制日期：
年
月
日
表 表 2-3
年度职业病防治经费一览表
用途 工作内容 经费（元）
项目 负责人 备注 职业卫生管理机构的组织工作经费
生产车间改造
生产工艺改进
防护设施建设与维护
个人劳动防护用品
工作场所职业卫生 检测评价
职业病危害因素监测设备购买
职业卫生宣传培训
职工健康监护
职业病人诊疗
警示标识
其他
合计
编制：
审核（签字）：
编制日期：
年
月
日
表 表 2-4 职业病防护设施一览表
防护设施名称 型号 使用车间和岗位 防护用途 生产及安装单位 验收日期 （年月日）
编制：
审核（签字）：
编制日期：
年
月
日
表 表 2-4 职业病防护设施一览表 （样表）
序号 防护设施名称 使用车间 或 岗位 防护用途 1 集尘风罩、湿式除尘、电除尘 生产车间 防尘 2 密闭设备、通风设施 生产车间
防毒 3 隔音罩、减震器 生产车间
防噪声、振动 4 空调、风扇 生产车间
防高温
编制：
审核（签字）：
编制日期：
年
月
日
表 表 2-5 职业病防护设施检修、维护记录表
车间名称
车间负责人
防护设备名称
检修时间
检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）：
验收意见: :
负责人（签名）：
日期：
年
月
日
表 表 2-6
年度个人防护用品发放使用记录
车间名称 接触职业病危害因素 个人防护 用品名称 型号 数量 领取人 领取日期
粉尘 防尘口罩
噪声 耳塞
编制：
审核（签字）：
编制日期：
年
月
日 附 附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明
表 表 2-7 工作场所警示标识一览表
序号 作业区 告知项目 配置地点 警示内容 标识数量 责任人
编制：
审核（签字）：
编制日期：
年
月
日
表 表 2-7 工作场所警示标识一览表 （样表）
序号 作业区 告知项目 配置地点 警示内容 标识数量 责任人 1.
粉尘 生产车间 (1)“注意防尘”警告标识
1
2.
粉尘 生产车间
(2)“戴防尘口罩”指令标识
1
3.
噪声 生产车间
(3)“噪声有害”警告标识
1
4.
噪声 生产车间
(4)“戴护耳器”指令标识
1
5.
化学危害因素 生产车间
(5)“当心中毒”警告标识
1
6.
化学危害因素 生产车间
(6)“当心有毒气体”警告标识
1
7.
化学危害因素 生产车间
(7)“戴防毒面具”指令标识
1
8.
化学危害因素 生产车间
(8)“注意通风”指令标识
1
9.
粉尘 生产车间
(9)粉尘职业病危害告知卡
1
10.
噪声 生产车间
(10)噪声职业病危害告知卡
1
11.
编制：
审核（签字）：
编制日期：
年
月
日
表 表 2-8 用人单位职业卫生检查和处理记录表
车间名称
车间负责人
检查地点
检查时间 年 月 日
时 分——
时 分 检查情况记录：
检查人员（签名）：
年 月 日 整改意见
负责人（签名）：
年 月 日 整改落实情况
车间负责人（签名）：
年 月 日 备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。
表 表 2-8 用人单位职业卫生检查和处理记录表 （样表）
车间名称 XXXX 车间负责人 XXXX 检查地点 XXXXX 检查时间 X 年 X 月 X 日
X 时 X 分——
时 分 检查情况记录：
（1）部分作业人员未按要求佩戴劳动防护用品。
（2）车间内作业场所职业危害告知牌、警示标志设置不全面。
（3）车间内产生职业危害的工作岗位，职业危害防护设施不完善
检查人员（签名）：
X 年 X 月 X 日 整改意见
负责人（签名）：
X 年 X 月 X 日 整改落实情况
车间负责人签名：
时间：
年
月
日 备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。
表 表 2-9 职业卫生监管意见和落实情况记录表
上级检查部门
检查日期
发现主要存在的问题（主要内容摘录，附原件）：
要求整改的措施及建议：
年
月
日 用人单位领导审批意见：
年
月
日 整改落实情况：
负责人（签名）：
年
月
日
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