健康监护档案)

　工号 ：

　 职业健康监护档案

　 内

　 容

　1、个人基本信息（表1）；

　2、工作场所职业病危害因素检测结果（表2）；

　3、历次职业健康检查结果及处理情况（表3）；

　4、职业病诊疗等资料；

　5、其他职业健康监护资料、备注。

　单

　位

　 姓

　名

　 建档时间

　 内部资料

　 注意保密

　专人保管

　表1

　个人基本信息

　姓

　名

　性 别

　出生 年月

　照片 联系方式

　婚姻状况

　文化 程度

　籍贯

　身份证号

　职 业 史 、 接 触 史

　 单位名称 从事工种 工作起始时间 接触职业病危害 证明人 （或岗位）

　因素名称

　 年

　月至

　 年

　月

　 年

　月至 年

　月

　 年

　月至 年

　月

　 年

　月至 年

　月

　 年

　月至 年

　月

　 年

　月至 年

　月

　 年

　月至 年

　月

　 年

　月至 年

　月

　 年

　月至 年

　月

　 既 往 病 史

　注：1）本表记录用人单位接触职业病危害的作业人员基本信息；

　 2）既往病史是指劳动者曾患病情况，包括职业病和其它疾病。

　表2 工作场所职业病危害因素检测结果

　岗位 检测时间 检测机构 危害因素 危害因素 防护措施 备注 名

　称 检测结果

　 注: 1）本表记录用人单位劳动者所在工作场所历年由具有职业卫生检测资质的检测机构进行的职业病危害因素检测结果，包括放射工作人员个人剂量监测结果； 2）

　防护措施是指劳动者所在工作场所设置的职业病防护设施和为劳动者配备的个人防护用品。

　①净化水幕 ②架下水幕 ③各转载点洒水装置 ④掘进机、煤机内外喷雾 ⑤防尘帘

　 ⑥煤尘注水 ⑦洒水降尘 ⑧降噪设备、设施 ⑨个人防护用品

　表3 历次职业健康检查结果及处理情况

　日期 检查种类 检查 检查机构 岗位 人员处理情况 本人 现场处理情况 结论 签字

　 注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等； 2) 检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等； 3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”； 4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。

　表4 职业病诊疗情况

　诊断时间 从事工种 诊断结论 诊断单位 治疗情况

　 五 、 备注：

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