《社区康园中心服务规范》
ICS 03.080.99 CCS A 12
DB44 广 东 省 地 方 标 准 DB44/T XXX—XXXX
社区康园中心服务规范 Service specification of community daily care center （报批稿）
XXXX - XX - XX 发布 XXXX - XX - XX 实施 广东省市场监督管理局
发 布
DB44/T XXX—XXXX I 目
次 前言 ................................................................................. III 1
范围 ................................................................................ 1 2
规范性引用文件 ...................................................................... 1 3
术语和定义 .......................................................................... 1 4
服务原则 ............................................................................ 2 5 运营要求 ............................................................................ 2 5.1 机构资质 ........................................................................ 2 5.2 经费要求 ........................................................................ 2 5.3 场地设备 ........................................................................ 2 5.4 人员配备与岗位设置 .............................................................. 3 5.5 品牌管理 ........................................................................ 3 6 服务内容 ............................................................................ 3 6.1 生活照料和护理 .................................................................. 3 6.2 生活自理能力训练 ................................................................ 4 6.3 社会适应能力训练 ................................................................ 4 6.4 职业康复与劳动技能训练 .......................................................... 4 6.5 文体娱乐及运动功能训练 .......................................................... 4 7 服务流程 ............................................................................ 4 7.1 入托申请 ........................................................................ 4 7.2 适宜性评估 ...................................................................... 5 7.3 签订协议 ........................................................................ 5 7.4 制定个性化服务方案 .............................................................. 5 7.5 转介 ............................................................................ 5 7.6 退托 ............................................................................ 5 8 服务管理 ............................................................................ 5 8.1 制度要求 ........................................................................ 5 8.2 安全管理 ........................................................................ 6 8.3 突发事件处理 .................................................................... 7 9 服务评价 ............................................................................ 8 9.1 评价主体 ........................................................................ 8 9.2 评价依据 ........................................................................ 8 9.3 评价方式 ........................................................................ 8 9.4 评价频率 ........................................................................ 8 9.5 评价结果与改进 .................................................................. 9
DB44/T XXX—XXXX II 附录 A（资料性附录）
品牌标识 ......................................................... 10 附录 B（资料性附录）
服务对象申请表 ................................................... 11 附录 C（资料性附录）
服务申请受理回执 ................................................. 12 附录 D（资料性附录）
服务对象评估表 ................................................... 13 参考文献 .............................................................................. 16
DB44/T XXX—XXXX III 前
言 本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则
第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。
本文件由广东省残疾人联合会提出，并组织实施。
本文件由广东省公共服务标准化技术委员会（GD/TC 91）归口。
本文件起草单位：广东省残疾人就业服务中心、深圳市残疾人联合会、广州市残疾人联合会、江门市残疾人联合会、东莞市残疾人联合会、中山市残疾人联合会、肇庆市残疾人联合会。
本文件主要起草人：柯沫夫、冯建军、崔晓雷、刘效臣、李燕梅、陈柏杨、谢燕文、阮美兰、方泳华、吴鹏飞、汪欣、于敏。
DB44/T XXX—XXXX 1 社区康园中心服务规范 1 范围 本文件规定了社区康园中心的服务原则、运营要求、服务内容、服务流程、服务管理、服务评价。
本文件适用于广东省社区康园中心。
2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
GB/T 10001.9
标志用公共信息图形符号
第9部分：无障碍设施符号 GB 15630
消防安全标志设置要求 GB/T 26341—2010 残疾人残疾分类和分级 GB/T 37516—2019 就业年龄段智力、精神及重度肢体残疾人托养服务规范 GB 50300
建筑工程施工质量验收统一标准 GB 50763 无障碍设计规范 建标165 残疾人康复机构建设标准 3 术语和定义 GB/T 26341—2010界定的以及下列术语和定义适用于本文件。
3.1
残疾人
disabled person 在精神、生理、人体结构上，某种组织、功能丧失或障碍，全部或部分丧失从事某种活动能力的人。
[来源：GB/T 26341—2010，3.2] 3.2
残疾人托养服务
care services for the disabled 为残疾人提供生活照料及护理、生活自理和社会适应能力训练为主，辅之以运动功能训练、职业康复与劳动技能训练的服务。
[来源：GB/T 37516—2019，3.1] 3.3
社区康园中心
community daily care center
DB44/T XXX—XXXX 2 在街道（乡镇）或居委（村）层次上建立的为就业年龄段的智力、精神、重度肢体残疾人及其他有需求的残疾人提供日间托养服务，以提高服务对象生活质量和社会参与能力，减轻家庭及社会负担的综合性残疾人服务机构。包括康园工疗站。
注：就业年龄段是指劳动者在年满16周岁至法定退休年龄的年龄段。
4 服务原则 社区康园中心为残疾人提供层次多样化、内容多元化、管理规范化的日间托养服务，遵循以下的原则：
——以人为本，解决急需； ——政府主导，多元发展； ——增权赋能，助人自助； ——加强监管，服务优良。
5 运营要求 5.1 机构资质 5.1.1 社区康园中心应依法依规登记注册或申请审批手续齐全。
5.1.2 承接社区康园中心服务的资质有以下三类：
——国家机关、事业单位举办或其他组织利用国有资产举办的非营利性残疾人服务机构（事业单位及内设残疾人服务机构）； ——在民政部门办理登记的民办非企业单位（社会服务机构）； ——依据法律法规在工商行政管理部门办理登记的营利性残疾人服务机构。
5.2 经费要求 社区康园中心应具备稳定的运营资金保障，建立完善的管理运行制度。
注：社区康园中心主要通过各级财政补助、社会资金筹集、开发就业项目等途径获取资金来源。
5.3 场地设备 5.3.1 房屋建筑 5.3.1.1 社区康园中心的选址宜在方便残疾人出入的交通便利之处。
5.3.1.2 社区康园中心应有固定的服务场所，建筑面积不少于 100 m2 ，场所建设标准应符合建标 165的规定，房屋建筑质量安全应符合 GB 50300 的规定。
5.3.2 设施设备 5.3.2.1 应设置与服务内容相对应的功能区，如独立开展生活自理和社会适应能力训练的场所、多功能的职业康复与劳动技能训练场所、文体活动场所、以及午间休息的场所。
5.3.2.2 应设置用于日间托养、社会适应能力训练、劳动技能训练以及开展文体活动的基本设施设备，且符合残疾人体能心态特征。
5.3.2.3 餐厅布局应合理，桌椅完备，保持干净整洁。
5.3.2.4 卫生间应设置具有安全防护设施的坐式蹲位和残疾人蹲位，保持通风良好、无异味。
5.3.2.5 根据服务规模、服务项目应设置清洗、消毒、保洁、盥洗等设施设备。
DB44/T XXX—XXXX 3 5.3.2.6 应配备预防控制蚊蝇、蟑螂、老鼠等病媒生物的设施设备及废弃物存放专用设施设备。
5.3.2.7 在公共区域安装实时监控装置，逐步推广应用独立感烟报警器，实现远程安全监控全覆盖。
5.3.3 消防安全、公共标识和无障碍建设 5.3.3.1 消防安全应符合 GB 15630 的有关规定。
5.3.3.2 公共标识应符合 GB/T 10001.9 的有关规定。
5.3.3.3 无障碍建设应符合 GB 50763 的有关规定。
5.4 人员配备与岗位设置 5.4.1 人员配备 社区康园中心的专职工作人员应不少于1人，工作人员与服务对象的比例应不低于1:10。人员配备应符合GB/T 37516-2019第4.2.2条的要求。
5.4.2 岗位设置 根据服务功能需要，应配备专职或兼职的社会工作、医疗、康复、护理、心理辅导、职业培训与教育、指导生产劳动等相关专业人员和志愿服务人员。
5.5 品牌管理 应对社区康园中心进行标准化、规范化的品牌管理：
a) 统一名称。统一使用“社区康园中心/站”品牌名称； b) 统一标识。统一使用广东省社区康园中心视觉形象识别系统（VIS），标识应在社区康园中心的软件和硬件上广泛应用，标识样式见附录 A； c) 统一编号。根据中心所在地的地级市、县区、镇街等统一编号； d) 统一宣传。统一对外宣传的模式、口号、内容、服务等内容。
6 服务内容 6.1 生活照料和护理 6.1.1 根据服务对象特点进行分类分级护理，在照料和护理过程中，应保护服务对象的人身权益，尊重服务对象的人格和尊严。
6.1.2 根据服务对象的民族风俗、饮食习惯、身体健康情况，为其提供个性化营养食谱，必要时协助服务对象顺利进食，并安排规律的饮食和作息时间：
——对有食堂提供午餐服务的，应保证食物合格、安全，餐具达到消毒要求； ——与餐厅合作提供午餐服务的，应根据服务对象特殊要求，提供合理的膳食服务。
6.1.3 为服务对象提供晨检、午休、行为看护、活动协助、提醒服药、床铺整理、卫生清洁等生活照料和护理服务。
6.1.4 及时跟进服务对象的入托考勤情况，对请假、迟到和早退的应打电话联系其家属了解情况。
6.1.5 制定户外活动计划表，协助有需要的服务对象进行户外活动，天气情况允许的条件下，保证服务对象每天有不少于 1 小时的户外活动时间。
6.1.6 注意观察服务对象的行为和健康情况，提供必要的提醒、协助和保护。发现异常时，及时处理并联系家属或监护人。
DB44/T XXX—XXXX 4 6.2 生活自理能力训练 6.2.1 根据服务对象的需求和特点，制订适宜的训练计划，集体课程计划应张贴在显著位置。
6.2.2 应提供常规训练和康复治疗专业服务，指导服务对象在如厕、饮食、更衣、个人卫生、家务等生活自理能力的提升。
注：常规训练是指安排服务对象每天参与卫生清洁、床铺整理、餐具清洗、晨检等，通过日常引导和监督来提升服务对象生活自理能力；康复治疗专业服务是指运用工序化、流程化的方法和技巧提升服务对象生活自理能力。
6.2.3 应与服务对象家属及时沟通训练内容与进展情况，便于服务对象在家的日常场景中强化训练。
6.2.4 定期组织生活自理能力评估，评估结果记录存档，并依此调整或完善训练计划。
6.3 社会适应能力训练 6.3.1 可采用演示教学、布置实习作业等方法，针对社会交往和社会参与对服务对象进行社会适应能力训练，如超市购物，挂号取药、乘坐交通工具、独立回家、参与社区生活等。
6.3.2 定期安排服务对象家属或监护人、志愿者到中心内进行活动，鼓励服务对象接待访客或外出参加社区或社会公益活动，逐步拓展直接参与社会生活方面的能力。
6.3.3 提供文明礼仪主题培训服务，主要包括日常文明用语、社交礼仪、公共礼仪、就餐礼仪等内容，必要时可为服务对象提供教育培训、图书阅览、上网、收看电视和收听广播等服务，使其对社会和舆情具备一定的知晓度。
6.3.4 密切关注心理和行为出现异常的服务对象，应召集专业人员进行座谈分析，为其制订行为矫正方案。
6.3.5 定期组织社会适应能力评估，评估内容包括：沟通能力、自信心、情绪管理、社区融合和家庭服务等，评估结果记录存档。
6.4 职业康复与劳动技能训练 6.4.1 为服务对象提供职业康复训练，训练提升其认知能力、职业技能和职场适应能力。
6.4.2 为服务对象提供支持性就业服务，包括工作技能训练、岗位职责培训、面试情景模拟、心理疏导、就业推荐、就业跟进、社会企业实践等。
6.4.3 为服务对象提供辅助性就业服务，包括手工制作、盆栽花艺、产品代加工、工种训练、职业技能培训、实习基地训练等，且中心应与从事辅助性就业的服务对象或其监护人签订相关协议。
6.4.4 定期组织职业能力评估，评估内容包括：精细动作、工作技能、工作态度和职业礼仪等，评估结果记录存档。
6.5 文体娱乐及运动功能训练 6.5.1 应定期组织所有服务对象开展舞蹈、游戏、跑步、体操、打篮球、跳绳等文体娱乐活动，并记录服务对象的出勤情况，有助于服务对象人际交往能力提升和兴趣培养。
6.5.2 根据服务对象的身体情况，选择合适训练方法，为有需要的服务对象提供运动功能康复训练服务，如体能训练、平衡能力训练、协调能力训练，并指导服务对象安全、规范地使用运动辅助器具。
6.5.3 定期对服务对象的家属或监护人进行培训，形成中心、家属/监护人和服务对象功能训练体系，使服务对象在中心之外也能得到持续的文体娱乐及运动功能训练。
7 服务流程 7.1 入托申请
DB44/T XXX—XXXX 5 7.1.1 残疾人的家属或监护人应向社区康园中心提出入托申请，填写申请表（参见附录 B），并提供户口簿、身份证、残疾人证和体检证明等材料，精神类服务对象应提供病情稳定证明。
7.1.2 社区康园中心收到入托申请后应提供给家属或监护人受理回执（参见附录 C）。
7.1.3 申请入托应符合以下条件：
——处于就业年龄段的智力、精神、重度肢体残疾人及其他有需求的残疾人； ——不具有暴力倾向、性妄想、传染病等； ——通过《服务对象评估表》测评。
7.2 适宜性评估 7.2.1 在服务对象进入社区康园中心前，通过一个月适应期训练观察对其进行生活自理能力、精神、适应行为等适宜性评估（评估表参见附录 D），确定是否符合入托条件。
7.2.2 如果服务对象入托满一年，应对其再次进行托养适宜性评估。
7.3 签订协议 对符合入托条件的服务对象，与其家属或监护人签订具有法律效力、权责清晰的服务协议，一年一签。协议内容包含（但不限于）服务内容、服务方式、服务时间和三方责任义务等内容。
7.4 制定个性化服务方案 7.4.1 制定满足服务对象需求的服务计划：
——综合服务对象的共性需求，制定集体训练课程； ——根据服务对象的残疾类型和等级，并参考适宜性评估结果制定适合服务对象的个性化服务方案。
7.4.2 依据集体训练课程和个性化服务方案提供服务对象所需的各项服务，记录服务过程并存档。定期评估服务效果，测评服务对象的身心功能，并根据服务效果调整服务计划。
7.5 转介 7.5.1 据服务对象的实际需求，在定期测评其身心功能的基础上，提供服务对象所需的转介服务，比如转介至医院或其他服务机构。
7.5.2 服务对象的身体状况发生较大变化时，应协助监护人将服务对象转介到专业医疗康复机构进行诊断和治疗。
7.6 退托 当出现服务对象主动申请退托、不再符合入托条件或发生严重违纪达到强制退托要求等几种情况时，对服务对象办理退托手续，并对其各项资料进行归档整理。
8 服务管理 8.1 制度要求 8.1.1 应建立日常管理制度：
——实行岗位责任制，明确工作人员的权利、义务和职责分工，建立考勤、培训、考核等管理制度，培训和考核的主要内容有专业素质能力、专业服务能力、管理能力等； ——建立监护人联系、志愿者组织、社会工作者等资源管理制度；
DB44/T XXX—XXXX 6 ——制定服务说明书、服务提供规范和质量规范，根据质量控制指标，明确不合格服务的预防措施。定期制定工作计划和撰写工作总结，建立提高服务质量的工作机制； ——建立健康管理制度，包括为服务对象定期体检、持续晨检、体育锻炼、饮食控制、药物管理等服务内容。
8.1.2 应建立财务管理制度：
——建立财务管理制度，凭证、单据、账目齐全并符合财务规定，财务报表按要求定期公开；接受社会捐助、政府补助资金、政府购买服务资金专款专用，并有详尽使用记录； ——建立财务报告制度，按要求向行政业务主管单位或购买服务主体提供资金的使用情况、项目执行情况、绩效报告等材料； ——建立固定资产管理制度，对物资的购置、领用、借出、保养和报废等进行登记管理； ——建立资金管理制度，人员工资补助的发放采用银行交易的方式，避免直接使用现金结算。
8.1.3 应建立档案管理制度：
——按照不同类别、载体和保管期限对档案材料进行编号，及编制档案封面，并按规定次序定期整理归档，其中，档案分为管理档案、服务档案和服务对象个人档案；
——管理档案包括（但不限于）中心及工作人员信息、政策法规、管理制度、工作计划与总结等； ——服务档案包括（但不限于）服务对象名册、服务记录、服务成效资料等； ——服务对象个人档案应一人一档，包括（但不限于）以下资料：
1) 基本资料：如服务申请表、服务协议、家属联络簿、残疾证复印件、体检报告复印件、病历本和精神类服务对象的病情稳定证明等； 2) 服务资料：适应性评估表、服务对象个人计划、各阶段评估记录等； 3) 其它资料。
8.1.4 应建立信息化管理制度：
——建立服务对象基本信息录入制度，将服务对象的档案信息、培训课程、训练测评结果、辅助性就业情况等录入“广东省残疾人托养（社区康园中心）信息管理系统”； ——建立社区康园中心信息化管理制度，实现业务的信息化管理，将中心的基本信息、管理制度、课程设计、服务内容、服务流程等内容统一录入系统，并定期进行信息资源更新，以及保障信息系统安全。
8.2 安全管理 8.2.1 设施、设备安全 8.2.1.1 应配备必需的消防设施及消防器材，设置紧急疏散通道并保持畅通。
8.2.1.2 应避免将危险物品（电源、热源、水池、刀具、绳索、化学品、药品等）放置在服务对象可接触的地方，必要时安装安全防护设施，并设置警示标识。
8.2.1.3 应在过道、洗手间、门窗、栏杆、扶手、围墙等地方安装防坠、防滑、防摔等安全防护设施。
8.2.1.4 应将康复器具、消防设施、安全防护设施等的使用安全注意事项设置在活动区显著位置，并定期对其进行检查、维护，并做好检查记录。保证消防设施和安全防护设施的设备完好率达到 100%，并设置警示标识。
8.2.2 人员安全 8.2.2.1 服务机构应购买公共场地责任险。
DB44/T XXX—XXXX 7 8.2.2.2 应实施服务对象出入登记制度，服务对象每天填写签到、签退记录表，发现异常记录时及时报告。
8.2.2.3 外出活动时，应为服务对象准备平安铃和注明姓名与中心联系方式的信息卡，着统一服装或标识，必要时特殊人群应安排专人服务。
8.2.2.4 可通过早会、早教课、小组工作、活动等形式培训服务对象用电用火安全知识，通过情景模拟、视频观察等形式教会服务对象 110、120、119 等电话的使用。
8.2.2.5 提供服务过程中，应考虑服务对象特点，采取适当的措施保障工作人员的人身安全。
8.2.3 卫生安全 8.2.3.1 组织工作人员每年进行健康检查，工作人员在取得有效健康合格证明后方可上岗，定期组织工作人员学习相关卫生法律知识和公共场所卫生知识。
8.2.3.2 应保障餐饮和生活饮用水安全、卫生，并在餐厅入口配备含酒精成分的洗手液。
8.2.3.3 应定期打扫办公区域、活动室、餐厅、卫生间、垃圾投放处等，保持空气流通，服务场所干净、整洁、无异味。
8.2.3.4 应定期对生活用具、娱乐设施、运动辅助器等设施设备进行清洗和消毒。
8.2.3.5 要求服务对象每年提供有效的健康合格证明，方可接受中心服务。发现有患传染病迹象的服务对象时，应及时通知家属或监护人，并采取有效的隔离、消毒和转介治疗服务措施。
8.2.4 药物安全 8.2.4.1 中心应对所有服药的服务对象进行药物管理，实行药物三级管理办法，鼓励服务对象自主管理，家属和中心共同监督。
8.2.4.2 提醒有需要服药的服务对象按时按量服用药物，必要时协助服药，用药后注意有无不适反应。
8.2.5 信息安全 8.2.5.1 应组织工作人员签订保密协议，要求不得泄露、出售或非法向他人提供服务对象的个人隐私，最大限度保障服务对象的权益。
8.2.5.2 因对外宣传、来访介绍等活动需要使用反映服务对象个人正面图像影像等资料的，应进行技术处理后或征得对象本人或家属、监护人同意并签署知情书后方可使用。
8.2.5.3 开展来访参观、义工活动、新闻采访等活动时，应公告来访须知，通知相关人员尊重服务对象私隐权，未经服务对象本人或家属、监护人同意或技术处理，不得将服务对象照片、视频在社交媒体、电视、网络等媒体公开。
8.2.5.4 定期或及时向行政业务主管部门上报中心相关信息，在对外报送前须经中心负责人审核同意。凡属涉密信息，应执行保密工作规定，由中心负责人管理。
8.2.6 财产安全 对服务对象进行财产安全教育，对于服务对象获得政府救助的资金情况，及时与本人、家属或监护人联系，确定财产保存方式，保证服务对象财产安全，避免发生偷盗或遗失现象。
8.3 突发事件处理 8.3.1 应成立应急管理工作小组，负责制定防火、防盗、防汛、食物中毒、防走失、突发疾病、意外受伤、传染病等应急预案，指挥协调并有效处置各种突发状况，并及时向上级单位负责人报备，积极沟通，听取相关意见和建议。
DB44/T XXX—XXXX 8 8.3.2 应根据服务对象的特点，针对可能出现的风险、突发事件（如走失、精神病发、癫痫发作、打架等）制定出相应的应急管理制度，指导工作人员在突发事件发生时合理、安全地应对。
8.3.3 发生火灾时，组织服务对象按预定路线进行消防疏散。如火势危急，立即拨打 119 火警电话，并采取力所能及的灭火方式控制火势蔓延。
8.3.4 服务对象突发疾病时，应采取适宜的护理措施，立即通知机构医务人员或拨打 120 急救电话，或直接安排人员、车辆送医疗机构救治，并立即通知家属或监护人。
8.3.5 服务对象意外受伤时，根据伤情采取适当的处置措施。如伤情轻微，则自行进行常规消毒、包扎、涂药。如伤情严重，立即拨打 120 急救电话，或直接安排人员、车辆送医疗机构救治，并立即通知家属或监护人。
8.3.6 发现传染病疑似病例时，应立即引导病例到单独隔离观察室进行观察，联系机构所在社区（村居）的社区卫生服务中心（乡镇卫生院）等医疗机构进行排查，并送辖区定点医院诊治，确诊后应立即报告当地疾控机构。
9 服务评价 9.1 评价主体 9.1.1 自我评价 中心应定期进行服务质量自我评价，以达到自我监督、自我管理和自我提升服务的目的，也可在第三方评价时，提交自查报告和所需材料。
9.1.2 业务主管部门考核 中心应主动接受政府业务主管部门考核，包括年度业务考核评定、第三方机构评价、星级评定等。
9.2 评价依据 建立服务质量评价指标，评价依据包含（但不限于）第5-8章内容。
9.3 评价方式 9.3.1 满意度调查 由服务对象或其监护人在服务阶段性结束后，根据服务内容和服务效果等进行满意度评价。
9.3.2 自查报告 9.3.2.1 应根据本文件要求进行自查，或可通过设立意见箱、召开座谈会、家长会、社会投诉等方式进行服务质量的社会监督。
9.3.2.2 定期进行服务质量跟踪随访，并在随访记录表上做好记录。
9.3.2.3 每季度应至少应召开一次家属或监护人会议，或由专人上门家访，收集服务反馈意见和建议，根据反馈信息完成自查报告。
9.3.3 现场评估 由第三方评价机构或由业务主管部门组织的专家团队，在机构服务现场进行服务质量综合评价。
9.4 评价频率
DB44/T XXX—XXXX 9 中心应每半年至少开展一次自我评价，接受每年至少一次的业务主管部门或第三方评价。此外，应定期接受所属行业领域的系统专业督导。
9.5 评价结果与改进 9.5.1 以适当方式公开服务质量评价结果，服务质量评价与激励制度相结合，依此制定相应奖惩制度，以改进服务质量。
9.5.2 应定期组织工作例会、座谈会、残疾人亲友协会等相关会议，对服务质量评价结果进行综合分析，并制定有效整改措施，持续提升残疾人托养服务的能力和水平。
DB44/T XXX—XXXX 10 A
A
附 录 A （资料性）
品牌标识 社区康园中心的品牌标识样式见图A.1。
图A.1
社区康园中心品牌标识样式
DB44/T XXX—XXXX 11 B
B
附 录 B （资料性）
服务对象申请表 服务对象申请表见表B.1。
表B.1 服务对象申请表 *** 社区康园中心服务对象 申请 表
申请人基本资料 姓名
性别
出生年月
（一寸免冠 照片）
民族
籍贯
婚姻状况
学历
残疾类别及等级
残疾证号
家庭住址
联系电话
生活来源 个人所得
□
家庭供养
□
困难残疾人生活补贴
□ 重度残疾人护理补贴
□
享受低保
□（
元/月）
不定期社会救助
□
享受五保供养（农村）
□ 需要受 中心的 服务项目 生活照料和护理□ 生活自理能力训练□
社会适应能力训练□ 职业康复与劳动技能训练□ 文体娱乐及运动功能训练□ 其他□ 监护人 姓名
年龄
联系电话
与残疾人 关系
工作地点/职位
联络人 姓名
年龄
联系电话
与残疾人 关系
工作地点/职位
声 明 本人自愿申请成为****社区康园中心的服务对象，愿意接受中心提供的服务，遵守中心的规章制度。
申请人签名：
监护人签名：
日期：
DB44/T XXX—XXXX 12 附 录 C （资料性）
服务申请受理回执 服务申请受理回执
，你好！经中心的初步评估，
已通过****社区康园中心入园第一阶段的评估，请你于
年
月
日前向中心提交以下资料：
序号 所需资料 提交说明 备注 1 身份证复印件 2 份 正反面复印在同一页纸
2
残疾证复印件 2 份 正反面复印在同一页纸
3 近照免冠一寸照片 3 张 白底、红底均可
4 个人全身照 1 张 清晰，时限为一个月内
5 体检报告 半年内
6 过往病历本或病历本复印件 诊断病情证明，在医院治疗的住院/门诊病历本等
7 病情稳定证明 需到精神卫生专科医院开具
8 监护人身份证复印件2份
正反面复印在同一页纸
9 监护人户口本复印件2份
户口本的首页和本人页
特此通知，如有疑问，欢迎致电 xxx，谢谢！
回复编号:___________
回复时间：__________
DB44/T XXX—XXXX 13 附 录 D （资料性）
服务对象评估表 服务对象基本技能评估表见表D.1，MMSE简易智能精神状态检查量表见表D.2，***社区康园中心服务对象初评表见表D.3。
表 D.1
服务对象基本技能评估表 服务对象 基本技能评估表
姓名：
年龄：
残疾类别：
项
目
独立
部分独立或需部分帮助
需极大帮助
完全需要帮助
评估结果
1、进餐 10 5 0 0
2、洗澡 5 0 0 0
3、修饰（洗脸、刷牙、刮脸、梳头）
5 0 0 0
4、穿衣（系鞋带、钮扣）
10 5 0 0
5、大便 10 5（每周＜1 次失控）
0（失控）
0
6、小便 10 5（每 24h＜1 次失控）
0（失控）
0
7、用厕（擦净、整理衣裤、冲水）
10 5 0 0
8、床椅转移 15 10 5 0
9、平地走 45 米 15 10 5 0
10、上下楼梯 10 5 0 0
总分
评定标准 生活基本可以自理 生活需要帮助 生活需要很大帮助 生活完全需要帮助 60 分以上 60-41 分 40-21 分 20 分及以下 填表说明：该表为学员申请中心服务时候进行初步评估使用，并作为是否招收该学员的其中一项参考依据。分数低于 40分的将不接收。
DB44/T XXX—XXXX 14 表 D.2
MMSE 简易智能精神状态检查量表 E MMSE 简易智能精神状态检查量表
姓名：
性别：
年龄：
文化程度：
评定时间：
项目
记录
评分
I 定向力 （10 分）
星期几
0
1 几号
0
1 几月
0
1 什么季节
0
1 哪一年
0
1 省市
0
1 区县
0
1 街道或乡
0
1 什么地方
0
1 第几层楼
0
1 II 记忆力 （3 分）
皮球
0
1 国旗
0
1 树木
0
1 III 注意力和计算力（5 分）
100-7
0
1 -7
0
1 -7
0
1 -7
0
1 -7
0
1 IV 回忆能力 （3 分）
皮球
0
1 国旗
0
1 树木
0
1 V 语言能力 （9 分）
命名能力
0
1
0
1 复述能力
0
1 三步命令
0
1
0
1
0
1 阅读能力
0
1 书写能力
0
1 结构能力
0
1 总 分
填表说明：该表为学员申请中心服务时候进行初步评估使用，并作为是否招收该学员的其中一项参考依据，低于 9 分的将不接收。
DB44/T XXX—XXXX 15 表 D.3
***社区康园中心服务对象初评表 *** 社区康园中心服务对象初评表
一、基本资料
姓名
学历
残疾类别及级别
户籍
经济状况
照料现状
监护人照料□
自己照料□
其他□ 二、主要困难或问题
主述问题或 困难
三、特殊问题
社会适应能力 金钱管理
有无自伤或 伤人
能否独立 乘车
沟通情况
家务劳动
会否使用电话
单独购物
有无走失 情况
有何特长与 爱好
接送需求
有无服药
过往病史
过敏史
食物禁忌
其他
备注 以上资料填写必须按照如实情况进行回答填写，如有虚假，责任由当事人承担
家属签名（签章）：
四、评估意见
综合评估 意见
（这里要说明 ADL 量表和 MMSE 量表的分值）
评估人：
填表日期：
年
月
日 填表说明：该表为服务对象申请中心服务时候填写，并结合 ADL 量表结果作为是否招收该服务对象的参考标准。
DB44/T XXX—XXXX 16 参 考 文 献 [1] GB/T 10001.1
公共信息图形符号 第1部分：通用符号 [2] GB/T 18883
室内空气质量标准 [3] GB 50642
无障碍设施施工验收及维护规范 [4] MZ/T 009 残疾人社会福利机构基本规范 [5] MZ/T 059 社会工作服务项目绩效评估指南 [6] 李锦顺，陈文超，吴鹏飞等.社区康园中心专业服务运营教程[M].上海：东方出版中心，2019 [7] 国务院.国务院关于加快推进残疾人小康进程的意见：国发〔2015〕7号.2015 [8] 民政部 人力资源社会保障部 卫生计生委 中国残联.关于印发《残疾人服务机构管理办法》的通知：民发〔2018〕31号.2018 [9] 中共广东省委 广东省人民政府.关于加快残疾人事业发展的决定：粤发〔2009〕9号.2009 [10] 广东省人民政府.广东省人民政府关于加快推进残疾人小康进程的实施意见：粤府〔2015〕121号.2015 [11] 中国残联 国家发展改革委 民政部等八部门.关于发展残疾人辅助性就业的意见：残联发〔2015〕27号.2015
[12] 国务院.国务院关于印发“十三五”加快残疾人小康进程规划纲要的通知：国发〔2016〕47号.2016 [13] 广东省残疾人联合会 广东省发展和改革委员会.广东省残疾人事业发展“十三五”规划：粤残联〔2017〕28 号.2017 [14] 广东省民政厅 广东省财政厅 广东省卫生计生委 广东省残联转发民政部.广东省民政厅 广东省财政厅 广东省卫生计生委 广东省残联转发民政部等4部委关于加快精神障碍社区康复服务发展意见的通知：粤民发〔2018〕93号.2018 [15] 广东省残疾人联合会.广东省残联关于印发《2018年全省社区康园中心项目实施方案》的通知：粤残联〔2018〕60号.2018 [16] 广东省残疾人联合会.广东省残联关于印发《2019年全省社区康园中心项目实施方案>的通知：粤残联〔2019〕46号.2019
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