公安机关治安调解协议书／现场治安调解协议书式样
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××市公安局××区分局 治安调解协议书 编号：
主持人
单位及职务
调解地点
当事人
性别
年龄
身份证件及号码
工作单位及职业
家庭住址
当事人
性别
年龄
身份证件及号码
工作单位及职业
家庭住址
调解见证人姓名
家庭住址
联系方式
主要事实（包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等）：
经调解，双方自愿达成如下协议（包括协议内容、履行方式和期限等）：
本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚；对不履行协议的，公安机关依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚，被侵害人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。
本协议书一式三份，双方当事人各执一份，调解机关留存一份备查。
当事人意见：
签名（盖章）：
当事人意见：
签名（盖章）：
主持人签名：
见证人签名：
年
月
日
××市公安局××区分局 现场治安调解协议书
编号：
当事人
性别
年龄
身份证件及号码
工作单位及职业
家庭住址
当事人
性别
年龄
身份证件及号码
工作单位及职业
家庭住址
主要事实：
经调解，双方自愿达成如下协议：
本协议自双方签字之时起生效，并当场履行，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚。
当事人（签名）：
当事人（签名）：
办案民警：
年
月
日 （第一联：存根；第二联：送当事人；第三联：送当事人）