湖北省建房屋市政工程安全监督档案,范本

　附件：

　湖北省建房屋市政工程安全监督档案

　 工程名称：

　建设单位：

　监理单位：

　施工单位：

　监督机构：

　存档日期：

　目

　录

　 一、施工安全监督资料 1.工程概况及建设各方责任主体基本情况表 2.建筑工程现场安全措施落实保证书 3.危险性较大（超过一定规模）的分部分项工程清单 4.建设工程施工安全生产监督告知书 二、施工安全监督抽查资料 1.

　建设工程施工安全监督工作计划 2.

　建设工程施工安全监督抽查记录表 3. 建设工程安全监督抽查现场反馈单 4.

　建设工程施工安全隐患限期整改通知书 5.

　建设工程施工安全隐患整改回复 6.

　建设工程施工停工（局部）整改通知书

　7.

　建设工程施工复工申请书 8.

　建设工程施工复工通知书 9.

　建设工程中止施工安全监督申请书 10.

　建设工程中止施工安全监督告知书 11. 建设工程恢复施工安全监督申请书 12. 建设工程恢复施工安全监督告知书 13. 建设工程终止施工安全监督申请书 14. 建设工程终止施工安全监督告知书 三、安全生产标准化考评资料 1.

　工程安全生产标准化自评表 2.

　工程项目安全生产标准化考评结果告知书

　工程概况及项目建设各方责任主体基本情况 工程名称

　工程地点

　施工许可证号

　合同开工日期

　合同竣工日期

　工程类型

　结构/层数

　建筑规模

　工程造价

　 万元 建设单位

　项目负责人

　联系电话

　监理单位

　项目总监

　联系电话

　总监代表

　联系电话

　施工单位

　项目经理

　联系电话

　安全管理人员

　安全考核证号

　安全管理人员

　安全考核证号

　安全管理人员

　安全考核证号

　建筑工程现场质量安全措施落实保证书

　 我单位投资建设的

　工程（报建编号：

　 ），已按承诺，组织完成了现场质量安全保证措施，已具备以下条件：

　 一、机构设置及人员到岗情况

　1、建设、勘察、设计、施工、监理单位五方责任主体项目负责人已取得法定代表人签署的授权书和项目负责人终身质量负责制承诺书。

　2、现场建设、监理、施工等单位已建立项目管理机构。

　3、建设单位项目负责人、施工单位项目负责人、项目技术负责人、质量员、安全员、监理单位总监、专业监理工程师、专职安全监理员等关键岗位人员已到岗，并完成实名制登记。

　二、质量安全保障措施

　1、已具备满足施工需求审图合格的施工图纸，相应的质量安全责任制已建立。

　2、施工组织设计已审批通过。其中，按照规定应进行专家论证的专项施工方案，已通过专家论证。

　3、监理规划和相关监理细则按规定已制定并通过审批。

　4、对因施工活动可能给毗邻建（构）筑物、设施和重要管线造成影响的，或在轨道交通保护区内的，已制定安全防护措施或方案。

　三、现场施工的基本条件

　1、现场供排水、施工用电、临时设施和施工道路等施工、生活配套条件已具备。

　2、施工场地内需保护的高压线，树木等，已采取安全保护措施；需拆迁的建筑物已拆除。

　。

　四、现场无违法开工及其他违反相关法律法规规定的行为。

　我司对以上内容作出郑重保证，保证以上情况真实有效，若现场实际有违以上内容，我司将承担一切后果，并自愿接受行政主管部门撤回施工许可证的行政处理和相应的行政处罚。

　 建设单位（公章）：

　年

　月

　日

　 施工单位（公章）：

　年

　月

　日

　监理单位（公章）：

　年

　月

　日

　危险性较大（超过一定规模）的分部分项工程清单

　工程名称

　结构层次

　建设单位

　项目负责人

　勘察单位

　项目负责人

　设计单位

　项目负责人

　施工单位

　项目经理

　危险性较大的分部分项工程范围 分部分项工程 内

　 容 预计实施时间

　一、基坑工程 □

　开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程

　 □

　虽未超过 3m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建、构筑物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程

　二、模板工程

　 及支撑体系 □

　各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程

　 □

　混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上，或搭设跨度10m及以上，或施工总荷载（荷载效应基本组合的设计值，以下简称设计值）10kN/m2 及以上，或集中线荷载（设计值）15kN/m 及以上，或高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程

　□

　承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系

　 三、起重吊装及 安 装 拆卸工程 □

　采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 10KN 及以上的起重吊装工程

　□

　采用起重机械进行安装的工程

　□

　起重机械设备的安装、拆卸

　□

　同一施工区域有多台同时作业塔式起重机且存在塔臂交叉

　四、脚手架工程 □

　搭设高度在 24m 及以上的落地式钢管脚手架工程（包括采光井、电梯井脚手架）

　□

　附着式升降脚手架工程

　□

　悬挑式脚手架工程

　□

　高处作业吊篮

　□

　卸料平台、操作平台工程

　□

　异型脚手架工程

　五、拆除工程 □

　可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程

　六、暗挖工程 □

　采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程

　七、其

　 他 □

　建筑幕墙安装工程

　□

　钢结构、网架和索模结构安装工程

　□

　人工挖孔桩工程

　□

　装配式建筑混凝土预制构件安装工程

　□

　采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家及行业及地方技术标准的分部分项工程

　 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程范围

　分部分项工程 内

　 容 预计实施时间 一、深基坑工程 □

　开挖深度在 3 m 至 5 m 范围内，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建、构筑物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程

　□

　开挖深度超过 5m（含 5m）基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程

　二、模板工程及 支 撑 体系 □

　各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程

　 □

　混凝土模板支撑工程：搭设高度 8m 及以上，或搭设跨度 18m及以上，或施工总荷载（设计值）15kN/m2 及以上，或集中线荷载（设计值）20kN/m 及以上

　□

　承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载 7KN 以上

　三、起重吊装及 起 重 机械 安 装 拆卸工程 □

　采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 100KN 及以上的起重吊装工程

　□

　起重量 300kN 及以上，或搭设总高度 200m 及以上，或搭设基础标高在 200m 及以上的起重机械安装和拆卸工程

　□

　同一施工区域有多台同时作业塔式起重机且存在塔臂交叉

　四、脚手架 工

　程 □

　搭设高度 50m 及以上的落地式钢管脚手架工程

　□

　提升高度 150m 及以上附着式升降脚手架工程或附着式升降操作平台工程

　□

　采取非常规安装方式安装或不能按照产品使用说明书要求正常安装使用的高处作业吊篮

　□

　分段架体搭设高度 20m 及以上悬挑式脚手架工程

　五、拆除工程 □

　码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程

　□

　文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区影响范围内的拆除工程

　六、暗挖工程 □

　采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程

　七、其

　 他 □

　施工高度 50m及以上的建筑幕墙安装工程

　□

　跨度 36m及以上的钢结构安装工程，或跨度大于 60m及以上的网架和索模结构安装工程

　□

　开挖深度 16m及以上的人工挖孔桩工程

　□

　水下作业工程

　□

　重量 1000KN 及以上的大型结构整体顶升、平移、转体等施工工艺

　□

　采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家、行业及地区技术标准的分部分项工程，具体名称如下：

　填报单位

　填写 说明 项目施工单位应根据本工程实际应在以上栏目所列的相应危大工程范围的 “□”内打上“√”并填写预计实施时间。

　建筑施工安全监督告知书 （ ）建安（

　）告字〔

　 〕第

　 号

　（建设单位名称）

　 ：

　你单位

　（工程名称）

　 工程已办理施工许可证，该工程将纳入我单位拟实施安全监督工程范围。我单位拟安排

　 、

　等

　 人组成安全监督小组负责该工程施工安 全 监 督 工 作 ， 监 督 小 组 联 系 人 ：

　 ， 联 系 电话：

　 。

　为贯彻落实工程建设安全生产的法律法规，确保监督工作的合法性和有效性，特就有关事项告知如下：

　一、你单位办理施工许可证后，应在项目开工前不少于 5 日，通过湖北省房屋市政工程安全监督系统向我单位提交项目安全生产基本情况、危大工程清单，并告知具体开工日期。

　二、我单位将在工程正式开工前召开安全监督工作交底，明确监督人员，提出工作要求。建设单位项目负责人，施工单位项目经理、项目技术负责人、项目专职安全管理人员，监理单位项目总监理工程师、安全监理人员以及其他责任主体（分包单位等）相关人员参加交底会议。请你单位根据项目情况与我单位联系确定交底会的时间地点，并做好被交底人员的组织召集工作。

　三、建设、施工、监理单位应当在交底会上提交保证工程安全措施的实施方案，包括工程项目安全管理组织机构及相应人员安全生产岗位职责和工作制度、项目开工条件准备情况等资料。

　（监督机构盖章）

　年

　 月

　日

　告知书接收人签字：

　建设工程施工安全监督工作计划

　安全监督工作认真贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，落实企业安全生产主体责任，依靠科学管理和技术进步，推动建设工程安全生产，减少安全事故的发生。建设工程现场施工安全监督管理，遵循属地管理和层级监督相结合、施工安全行为监督与工程实体防护监督相结合、全面要求与重点监管相结合、重点监控和差异化管理相结合的原则，综合考虑所监督工程项目的数量、种类、工程参建各方主体管理能力、工程施工难度等因素，结合自身监督力量，对工程建设责任主体履行安全生产职责，执行法律、法规、规章、制度及工程建设强制性标准等情况实施抽查并对违法违规行为进行处理。

　一、工程概况 工程名称

　工程地址

　建筑面积

　工程类别

　结构类型

　层 数

　超过一定规模危险性较大 分部分项工程情况共

　 项 具体情况：

　计划开工日期

　计划竣工日期

　建设单位

　项目负责人

　联系电话

　勘察单位

　项目负责人

　联系电话

　设计单位

　项目负责人

　二、监督组织 该项目工程日常监督工作由我单位委派

　、

　 等人组成监督小组，对工程安全生产情况进行计划抽查。抽查时请相关单位配合工作，联系人

　 ，联系电话

　 。

　三、安全监督内容

　 1、抽查工程建设责任主体履行安全生产职责情况；

　 2、抽查工程建设责任主体执行法律、法规、规章、制度及工程建设强制性标准情况；

　3、抽查建筑施工项目安全生产标准化开展情况；

　 4、组织或参与工程项目施工安全事故的调查处理；

　 5、依法对工程建设责任主体违法违规行为实施行政处罚或提出行政处罚建议；

　 6、依法处理与工程项目施工安全相关的投诉、举报。

　三、抽查计划频次 1、根据抽查频次标准（下表）及本工程基本情况，结合监督工作要求，该工程计划抽查

　 次，在安全监督过程中根据工程实际情况进行调整。

　联系电话

　监理单位

　项目总监

　联系电话

　施工单位

　项目经理

　联系电话

　 抽查频次标准 工程工期 抽查 次数 增加抽查次数情况 超过一定规模的危险性较大分部分项工程 施工单位近一年发生过生产安全事故 工程在施工过程中，发生生产安全事故 房屋建筑工程在基础、主体、装饰装修阶段 抽查次数各不少于 1 次 至少增加1次 死亡 2 人及以下增加 1 次 增加 1 次 市政基础设施工程 抽查次数各不少于 3 次 独立许可的装饰工程和基坑工程 抽查次数各不少于 2 次 死亡 3 人及以上增加 2 次 1 年以上 3 次 注：安全生产责任事故的范围：监管范围内上一年度发生的。

　四、监督措施

　 1、要求工程建设责任主体提供有关工程项目安全管理的文件和资料；

　 2、进入工程项目施工现场进行安全监督抽查；

　3、发现安全隐患，责令整改或暂时停止施工；

　 4、发现违法违规行为，按权限实施行政处罚或移交有关部门处理； 5、向社会公布工程建设责任主体安全生产不良信息。

　编制人：

　 审批人：

　年

　月

　日

　 年

　月

　日

　 建设工程施工安全监督抽查记录表 工程名称

　形象进度

　建设单位

　项目负责人

　施工单位

　项目经理

　监理单位

　总监理工程师

　抽查的主要内容：

　抽查记录：（须注明包括抽查范围、部位、内容、结果，必要时可附影像资料）

　抽查意见：

　 抽查人员：

　年

　 月

　 日

　注：本表重点填写施工过程中对责任主体安全行为和实体安全监督抽查情况；

　湖北省建设工程安全监督抽查现场反馈单 项目名称

　建设单位

　监理单位

　施工单位

　工程地点

　项目总监

　形象进度

　项目经理

　安全管理资料方面 1

　2

　3

　4

　5

　…

　安全管理实体方面 1

　2

　3

　4

　5

　…

　 以上隐患问题责令相关责任单位于

　年

　月

　日前逐条整改到位，并将整改结果通过安全监督系统提交我单位。

　 监督人员：

　年

　月

　日

　注：

　本反馈单一式四份，监督机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

　建设工程施工安全隐患限期整改通知书 （

　）建安（

　）整字〔

　〕第

　 号

　 ：

　你单位（建设、监理、施工）的

　 工程，经抽查存在下列问题：（须注明包括抽查范围、部位、内容、结果，必要时可附影像资料）

　。

　请你单位接本通知后，立即组织全面检查和整改，确保排除隐患期间的安全，并在消除安全隐患后，由监理单位组织验收，验收合格后形成安全隐患整改报告，经建设、施工、监理单位项目负责人签字并加盖单位公章，于

　 年

　 月

　 日前提交我单位。

　 监督人员：

　年

　月

　日

　建设单位签收人：

　 监理单位签收人：

　 施工单位签收人：

　 注：本通知一式四份，监督机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

　建设工程施工安全隐患整改回复

　 （监督机构）：

　接你单位

　年

　 月

　 日签发的

　 号《建设工程施工安全隐患整改通知书》，我单位立即组织整改，已将

　工程存在施工安全隐患整改完毕，特此报告。

　整改情况如下：

　 。

　施工单位意见 项目经理（签字）：

　施工单位（盖章）：

　年

　 月

　 日 监理单位意见：

　总监理工程师（签字）：

　 监理单位（盖章）：

　年

　 月

　 日 建设单位意见：

　项目负责人(签字)：

　建设单位（盖章）：

　年

　 月

　 日

　附：有关资料

　份（张）。

　注：“整改情况简述”：应针对《整改通知书》提出的问题，逐条写出对应的整改措施及整改结果。

　建设工程施工停工整改通知书 （ ）

　建安（

　 ）停字〔

　〕第

　 号

　 ：

　你单位（建设、监理、施工）的

　 工程，经抽查存在下列重大安全隐患：

　。

　根据《建设工程安全管理条例》、《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》及工程建设强制性标准条文等有关规定，现责令你单位立即停止

　 部位的施工，并从危险区域撤出作业人员。

　停工期间你单位应采取有效措施，防止发生安全生产事故。

　请你单位接本通知后，立即组织全面检查和整改，并在排除安全隐患后，由监理单位组织验收，验收合格后形成安全隐患整改报告，并填写《建设工程施工复工申请书》，经建设、施工、监理单位项目负责人签字并加盖单位公章后报我站，接到我站签发的《建设工程施工复工通知书》后方可恢复施工。特此通知。

　 签 发 人：

　（监督机构公章）

　年

　月

　日 建设单位签收人：

　 监理单位签收人：

　 施工单位签收人：

　注：

　本通知一式四份，监督机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

　建设工程施工复工申请书

　（监督机构）：

　根据你单位

　年

　 月

　 日签发的

　号《建设工程施工停工（局部）整改通知书》的要求，我单位立即组织了整改，现已将

　 工程存在的重大安全隐患整改完毕（详情请见整改完成报告）。特此报告，申请复工。

　整改情况如下：

　。

　施工单位意见 项目经理（签字）：

　施工单位（盖章）：

　年

　 月

　 日 监理单位意见：

　总监理工程师（签字）：

　监理单位（盖章）：

　年

　 月

　 日 建设单位意见：

　项目负责人(签字)：

　建设单位（盖章）：

　年

　 月

　 日 附：整改完成报告。

　注：1、“整改情况简述”：应针对《整改通知书》提出的问题，逐条写出对应的整改措施及整改结果； 2、涉及安全生产行为内容的，由责任单位提供相关资料的原件或复印件加盖法人章； 3、建设单位、监理单位对施工单位的整改情况进行监督，并对整改情况进行盖章确认。

　建设工程施工复工通知书 （ ）建安（

　）复字〔

　〕第

　号

　 ：

　你单位

　年

　月

　日报送的

　 工程《建设工程施工复工申请报告书》收悉，经

　年

　月

　日检查后，现提出如下复工意见：

　 。

　 同意复工。

　 签发人：

　（监督机构公章）

　年

　月

　日

　建设单位签收人：

　监理单位签收人：

　施工单位签收人：

　年

　月

　日

　注：本通知一式四份，监督机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

　建设工程中止施工安全监督申请书

　（监督机构）：

　我单位建设的（工程名称）

　因（原因）

　 自

　 年

　月

　日起中止施工，特向你单位申请中止对该工程的施工安全监督。待条件许可时，再向你单位申请办理恢复施工安全监督手续。

　 建设单位：（公章）

　年

　月

　日

　监督机构签收人：

　 联系电话：

　注：本申请书一式二份，监督机构、建设单位各一份。

　建设工程中止施工安全监督告知书

　（建设单位）：

　□1.你单位提交的关于（工程名称）

　 的《建设工程中止施工安全监督申请书》； □2. 你单位（工程名称）

　 实际停工已超过 30 天。

　现向你单位下发该工程的《建设工程中止施工安全监督告知书》，自本告知书下发之日起，我单位中止对该工程的施工安全监督。

　请你单位在（工程名称）

　 中止施工期间，全面履行安全生产管理责任。工程恢复施工前，应当向我单位申请办理恢复施工安全监督手续。

　 （监督机构公章）

　年

　月

　日

　 建设单位签收人：

　 联系电话：

　 注：本告知书一式二份，监督机构、建设单位各一份。

　建设工程恢复施工安全监督申请书

　 （监督机构）：

　我单位建设的（工程名称）

　 因故自

　 年

　月

　日开始中止施工，目前现场已具备恢复施工条件，现申请恢复施工安全监督手续。

　建设单位：（公章）

　年

　月

　日

　注：本告知书一式二份，监督机构、建设单位各一份。

　建设工程恢复施工安全监督告知书

　 （建设单位）：

　你单位建设的

　（工程名称）经查验符合复工条件。自本告知书下发之日起，我单位恢复对

　 （工程名称）实施施工安全监督。

　 （监督机构公章）

　年

　月

　日

　 建设单位签收人：

　 联系电话

　 注：本告知书一式二份，监督机构、建设单位各一份。

　建设工程终止施工安全监督申请书

　 （监督机构）：

　我单位建设的（项目名称）

　 工程，目前已施工完毕，项目安全生产标准化自评结果为

　 （优良、合格、不合格），申请办理终止对该工程的安全监督。

　 建设单位：（公章）

　年

　月

　日

　 监督机构签收人：

　 联系电话：

　 注：本告知书一式二份，监督机构、建设单位各一份。

　建设工程终止施工安全监督告知书

　（建设单位）：

　根据你单位提交的《建设工程终止施工安全监督申请书》/你单位实际已经完成施工许可及备案合同约定的施工内容。现向你单位下发该工程的《建设工程终止施工安全监督告知书》。

　你单位建设的

　（工程名称）自本告知书下发之日起，我单位终止对

　（工程名称）的施工安全监督。

　 （监督机构公章）

　年

　月

　日

　建设单位签收人：

　 联系电话：

　 注：本告知书一式二份，监督机构、建设单位各一份。

　工程项目安全生产标准化自评表 工程名称

　工程规模

　工程地址

　所属区县

　建设单位

　项目负责人及电话

　施工单位

　项目经理及电话

　监理单位

　项目总监及电话

　工程项目安全生产标准化管理目标 优良□

　合格□ 月度自评结果 自评日期 自评结果 自评日期 自评结果

　项目自评结果:

　 优良□

　合格□

　不合格□

　项目负责人签字：

　 施工单位（公章）:

　年

　月

　日 建设单位意见:

　 项目负责人签字:

　项目部章:

　年

　月

　日 监理单位意见：

　项目负责人签字:

　项目部章:

　年

　月

　日

　备注：根据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评，自评相关资料附后。

　工程项目安全生产标准化考评结果告知书

　 （施工单位）：

　根据《湖北省建筑施工安全生产标准化考评管理办法》， 我单位对你单位承建的

　 （工程名称）进行了安全生产标准化考评，考评结果为：

　 。

　 考评单位（公章）：

　 年

　月

　日

　 施工单位签收人：

　 注：本告知书考评单位、施工单位各一份。

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