中医内科临床诊疗指南——中风后吞咽困难
中医内科临床诊疗指南 —— 中风后吞咽困难 1 范围 本指南提出了中风后吞咽困难的定义、诊断、中医辨证施治、针灸治疗、康复、预防调摄的推荐意见。
本指南适用于中风后吞咽障碍（除外认知障碍或意识障碍引起的吞咽障碍）的诊断和中医治疗，病情平稳 48 小时后即可开展治疗活动。
本指南适合神经内科、脑病科、中医科、针灸科、康复科、中医医师等相关科室临床医师使用。
2 术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。
中风后吞咽困难
（post-stroke dsyphagia）
中风后吞咽困难是由于卒中所导致的吞咽功能受损，以致不能安全有效地把食物输送到胃内[1~3] ，但不包含认知精神心理等方面的问题引起的行为和行动异常导致的吞咽和进食问题[4] 。
急性卒中后吞咽障碍的发生率达 37％～78％[5] 。尽管部分患者吞咽困难可在卒中后 1 个月内恢复，但是卒中早期的吞咽障碍将明显增加患者误吸及肺炎的风险，减少经口进食的量，导致脱水、电解质紊乱及营养不良，增加卒中患者的死亡率和不良预后[6] 。卒中后吞咽障碍是营养不良的独立危险因素[7] 。研究表明营养状态与卒中患者的长期临床结局相关 [8~9] 。
3 临床诊断 3.1 西医诊断标准 3.1.1 符合《中国脑血管病防治指南》2010 版关于急性脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血的诊断标准；
3.1.2 临床表现 卒中后出现吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑等主要表现，可伴有误吸，反复发热，肺部感染，及营养不良等症状，亦可有口舌歪斜，面部麻木，肢体无力、僵直、麻木等神经系统表现[1.4.10] 。
3.1.3 体征 吞咽障碍；构音障碍；可有其他神经科体征[1] 。
3.1.4 检查 (1)按《中国脑血管病防治指南》2010 版要求完成头颅计算机断层扫描（CT）、头颅磁共振（MRI）等检查； (2)可按进食评估问卷调查工具一 10(eating assessment tool．10，EAT 一 10）进行筛查，并进行洼田饮水试验检查，以确定是否存在吞咽障碍；待确定后按《中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识(2013 年版)》提供的《临床吞咽功能评估表》[4.9] 进行吞咽功能评估（见附录）； (3)根据专业人员筛查结果，必要时行根据具体情况行视频透视吞咽检查(videonuoroscopic swallowing study，VFSS)和纤维内镜吞咽功能检查(fibreoptic endoscopicevaluation of swallowing，FEES)，其中 VFSS 是目前诊断的金标准[4.9] 。
3.2 西医鉴别诊断[4]
3.2.1 引起口咽部吞咽障碍的疾病 (1)其他中枢神经系统疾病，如帕金森病、放射性脑病、脑外伤、第四脑室肿瘤、脑干或小脑病变(外伤，炎症或肿瘤)、小儿脑瘫、脑炎、舞蹈病、脊髓灰质炎累及球部、严重认知障碍或痴呆等。
(2)颅神经病变：见于多发性硬化症、运动性神经元病、吉兰一巴雷综合征等。
(3)神经肌肉接头疾病：重症肌无力、肉毒中毒、Eaton—Lambert 综合征。
(4)肌肉疾病：多发性肌炎、硬皮病、代谢性肌病、张力性肌营养不良、眼咽营养不良、环咽肌痉挛、口颜面或颈部肌张力障碍、脊髓灰质炎后肌萎缩等。
(5)口咽部器质性疾病：①舌炎、扁桃体炎、咽喉炎等感染性疾病；②甲状腺肿；③淋巴结病；④肌肉顺应性降低(肌炎、纤维化)；⑤口腔及头颈部恶性肿瘤或赘生物；⑥颈部骨赘；⑦口腔、鼻咽及头颈部放疗或化疗后；⑧颈椎、口腔或咽喉部手术后；⑨先天性腭裂以及舌、下颌、咽、颈部的外伤或手术切除。
(6)其他：精神心理因素：如抑郁症、癔病、神经性厌食症；牙列不齐或缺齿、口腔溃疡、口腔干燥；气管插管或切开；减少唾液分泌或影响精神状态的药物等。
3.2.2．引起食管性吞咽障碍的疾病 (1)神经肌肉疾病：影响平滑肌及其神经支配，破坏食管蠕动或下端食管括约肌的松弛，或使两者皆受影响。如贲门失迟缓症、硬皮病、其它运动障碍、胃食管反流病、弥漫性食管痉挛、食管憩室。
(2)食管器质性病变：由于炎症、纤维化或增生使食管管腔变窄，包括继发于胃食管返流
病的溃疡性狭窄、食管肌炎(缺铁性吞咽困难和 Plummer-Vinson 综合征)、食管瘤、化学损伤(如摄人腐蚀剂、药物性食管炎、对曲张静脉行硬化剂治疗)、放射性损伤、感染性食管炎、嗜酸细胞性食管炎、食管手术后(胃底折叠术或抗返流术)。
(3)外源性纵隔疾病：通过直接侵犯或淋巴结肿大阻塞血管，包括肿瘤(如肺癌和淋巴瘤)、感染(如结核和组织胞浆菌病)、心血管因素(心耳扩张和血管受压)。
3.3 中医诊断[10]
参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY／T001.1-94），符合中医中风病的诊断同时具有吞咽困难、饮水呛咳、构音障碍等主要症状表现。
中风后吞咽障碍的基本病机是风痰、瘀浊阻滞脑络、舌窍[11] 。本病病位在脑，累及舌咽[11] ，与心、肝、脾、肾关系密切 [12] 。气血不足或肝肾阴虚是致病之本，风、火、痰、瘀是发病之标[12] 。综上所述，中风后吞咽障碍之发生，病机虽较复杂，但归纳起来不外虚(阴虚、气虚)、火（肝火、心火）、风（肝风、外风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆）、血（血瘀）六端。此六端在一定条件下，相互影响，相互作用而突然发病[12] 。
3.3.1 风痰阻络证：吞咽困难、舌强语謇，肢体麻木；或兼有恶风头痛，肢体拘急，关节酸痛。舌质淡红，苔薄白腻，脉浮或弦滑 [10] 。
3.3.2 肝肾亏虚证：吞咽困难、言语不清，足废不能用，足冷面赤，口干不欲饮，腰膝酸软。舌淡红少苔，脉沉细弱 [10] 。
3.3.3 气虚血瘀证：吞咽困难、言语不利，身倦乏力，少气懒言；伴肌肤甲错，口干不欲饮。舌淡紫或有紫斑，脉沉涩 [10] 。
3.3.4 肝阳上亢：语言不利，舌强语謇，吞咽不利，头胀而痛，烦躁不安，舌歪，舌颤，舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦数或弦滑 [13] 。
4.临床治疗与推荐建议 4.1 中医辨证论治原则 急性期以平肝熄风、化痰祛瘀通络为主。恢复期及后遗症期，多为虚实兼夹，以上的证候可兼杂并见，治当扶正祛邪，标本兼顾，平肝熄风、化痰祛瘀与滋养肝肾、益气养血并用 [12] 。
4.2 中医中药治疗 目前研究虽然显示中药有短期改善卒中后吞咽困难的趋势，但由于纳入研究数量和质量上的缺陷，目前尚不能对其疗效得出肯定结论，因此，仍需开展更多高质量,内在真实性好的大规模、多中心的 RCT 证实[14-18] 。
建议：中药汤剂可以作为中风后吞咽障碍的一种选择手段，但需做好风险与获益评估。（B
类推荐，2b 级证据）。
4.2.1 风痰阻络 病机：风痰夹杂，瘀阻脑窍、舌窍 治法：搜风化痰，行瘀通络。
推荐方药：
解语丹（出自《医学心悟》）加减 [10.12] 。（B 类推荐，2b 级证据）。
常用药：天麻、胆星、天竺黄、半夏、陈皮熄风化痰；地龙、僵蚕、全蝎搜风通络；远志、菖蒲化痰宣窍，豨莶草、桑枝、鸡血藤、丹参、红花祛风活血通络。
加减：痰热偏盛者，加全瓜蒌、竹茹、川贝母清化热痰；兼有肝阳上亢，头晕头痛，面赤，苔黄舌红，脉弦劲有力，加钩藤、石决明、夏枯草平肝熄风潜阳；咽干口燥，加天花粉、天冬养阴润燥 [10.12] 。
4.2.2 肝肾亏虚 病机：下元虚衰，虚火挟痰，上犯脑窍、舌窍 治法：滋养肝肾，活络通窍。
推荐方药：
地黄饮子（出自《宣明论》）加减 [10..19] 。（B 类推荐，2b 级证据）。本方滋肾阴，补肾阳，开窍化痰，用于下元虚衰，虚火上炎，痰浊上犯所致之舌强不语、足废不用等症。
常用药：干地黄、首乌、枸杞、山萸肉补肾益精；麦冬、石斛养阴生津；当归、鸡血藤养血通络。
加减：若腰酸腿软较甚，加杜仲、桑寄生、牛膝补肾壮腰；若肾阳虚，加巴戟天、肉苁蓉补肾益精；附子、肉桂引火归原；夹有痰浊，加菖蒲、远志、茯苓化痰开窍 [10..19] 。
4.2.3 气虚血瘀 病机：气血亏虚，血脉瘀阻脑窍、舌窍 治法：益气养血，化瘀通络。
推荐方药：
补阳还五汤（出自《医林改错》）加减 [10.12.] 。（B 类推荐，2b 级证据）。本方益气养血，化瘀通络，适用于中风恢复阶段气虚血滞而无风阳痰热表现之半身不遂，口舌㖞斜，或语言謇涩之证。
常用药：黄芪以补气养血；桃仁、红花、赤芍、当归养血活血，化瘀通经；地龙、牛膝引血下行兼以通络。
加减：血虚甚者，加枸杞、首乌藤以补血；肢冷，阳失温煦，加桂枝温经通脉；腰膝酸软，加续断、桑寄生、杜仲以壮筋骨、强腰膝 [10.12.] 。
4.2.4 肝阳上亢 病机：阴亏于下，肝风内动，上扰脑窍、舌窍 治法：镇肝熄风，育阴潜阳。
推荐方药：
镇肝熄风汤（出自《医学衷中参西录》）
[12.19] 加减。（B 类推荐，2b 级证据）。本方镇肝熄风，善治阴虚阳亢、肝风内动而致头晕目眩，面赤，肢体活动不利，口舌㖞斜，甚则跌仆，不省人事，脉弦长有力者。
常用药：龙骨、牡蛎、代赭石、珍珠母、石决明、龟板镇肝潜阳；天麻、钩藤、菊花平肝熄风；白芍、玄参养阴柔肝；牛膝引血下行；桑叶、菊花清肝泻热等。
加减：阳亢火盛，头痛剧烈，面红目赤者，加夏枯草清肝熄风潜阳肝风内动，肢搐手抖着，加僵蚕、地龙熄风镇痉；痰热较甚，苔黄腻，加胆星、竹沥、川贝母以清热化痰；心烦燥热者，加黄芩、山栀、茯神清热除烦宁神；痰蒙心神，语言不清，神情呆滞者，加菖蒲、远志化痰开窍；若伴肾阴不足，气血亏虚，腰膝酸软无力，加当归、首乌、枸杞、桑寄生、熟地等补益肝肾 [12.19] 。
4.3 中成药与中药制剂 目前关于中成药与中药制剂的研究较少，且研究质量存在一定的问题，且无远期及安全性指标等 [20] ，故目前证据暂无法说明中成药与中药制剂对中风后吞咽障碍治疗的获益与风险。
建议：必要时可根据病情需要辨证选用中成药和中药制剂。
4.4 针刺疗法[21-26] 通过 meta 分析，何竟等认为穴位刺激疗法治疗卒中后吞咽困难疗效优于对照组，但需要更多设计良好的随机、双盲、空白对照试验加以证实 [21] ；王丽平等认为由于纳入研究数量和质量上的缺陷,尤其是缺乏远期功能性结局指标,虽显示针刺有短期改善卒中后吞咽困难的趋势,无不良反应,但目前尚不能对其疗效得出肯定结论,现有证据尚不足以将其推荐为临床
治疗卒中后吞咽困难的常规治疗方案。因此,开展更多高质量,内在真实性好的大规模、多中心的RCT非常必要 [22] 。吴小平的meta分析结论是针灸对中风后吞咽困难康复可能是有益的，但仍需高质量研究证明 [23] 。Ivy
S.Y 等系统评价相关文献后推荐：合格的从业人员进行针灸治疗，可以作为相对安全、没有太多副作用的替代治疗方式 [24] 。最近的 meta 分析一个纳入 33 项研究、6779 例患者的系统综述结果表明，针灸和行为干预（包括吞咽锻炼、饮食改进、环境改变、姿势改变）可改善吞咽障碍 [25] ，但该篇文章无细节描述。对于急性期的患者，解越等 meta 分析得出阴性结果，其的结论是没有足够的证据对针灸治疗急性卒中后吞咽困难的疗效做出任何结论，但该 meta 分析仅纳入一篇 RCT 文章 [26] 。
综述所述，针灸对于中风后吞咽困难康复治疗的近期结果可能是有益的，但缺乏远期疗效指标的验证。急性期实施仍无可靠证据。
建议：针刺可以作为中风后吞咽障碍的一种安全的治疗方式，但必须由专业医师实施，对于急性期患者则需要评估风险获益后实施（A 类推荐，1a 级证据）。
4.4.1 治则治法 [13.27] ：治则为实则泻之，虚则补之；治法为祛痰化浊，通关利窍。
4.4.2 体针选穴特点 [13.27] ：以局部选穴为主，结合辨经选穴和/或辨证选穴。
4.4.3 体针取穴 [10.11]
主穴（以局部取穴为主）：水沟、廉泉、金津、玉液、咽后壁、风池、翳风 方义：水沟导气通关；廉泉、金津、玉液、咽后壁为局部选穴，可疏导气血，通利舌窍；风池、翳风为进近部选穴，可祛风痰，通脑络，利舌咽。
操作：水沟、廉泉用泻法；金津、玉液用三棱针点刺出血；用 3 寸以上长针在咽后壁点刺3~5 次；风池、翳风针向喉结，震颤徐入 2~2.5 寸，施小幅度捻转平补平泻法，以咽喉部麻胀为佳，应持续捻转 1~3 分钟。
配穴（按辨经选穴、辨证选穴）：
辨经取穴：循行至咽喉部的经脉有足少阴肾经、足阳明胃经、足厥阴肝经、手太阴肺经、阴阳硚脉等，常用腧穴如列缺、照海、通里、丰隆、三阴交、内关等。
辨证取穴：肝阳上亢者配太冲、太溪；风痰阻络者配中脘、丰隆；气虚血瘀者配足三里、气海、血海、膈俞；肝肾亏虚者配肝俞、肾俞、太溪。
操作：常规针刺，按补虚泻实，进行针刺的补泻操作。
4.4.4 头针[28] 目前缺乏研究说明单独的头针在治疗中风后吞咽障碍的优势，但联合治疗可能有益[29] 。
建议：在体针的基础上，可以选择实施头针治疗中风后吞咽障碍（B 类推荐，2b 级证据）。
国际标准化头穴：参照 WHO《头针穴名国际标准化方案》，交替选用双侧顶颞前斜线下2/5、顶颞后斜线下 2/5 治疗。
操作：一般选用 28-30 号 1.5-3 寸的毫针，针体与头皮成 30 度左右的夹角，针尖向穴线方向，快速将针刺入头皮下。当针尖到达帽状腱膜下层时，针下阻力减小，再将针体沿帽状腱膜下层按穴线方向进针。根据不同穴线长度，刺入不同深度。
4.4.5 电针 [13] 尽管各研究电针取穴不尽相同，但研究均发现能改善患者的吞咽功能，不过同样缺乏远期指标和安全性指标[30-31] 。
建议：电针可作为治疗中风后吞咽障碍的选择，具体取穴根据实际情况决定（B 类推荐，2b 级证据）。
电针法的处方配穴与体针毫针刺法相同。按电流回路要求，选穴易成对，一般选用同侧肢体的 1~3 对穴位为宜。采用疏密波，以患者耐受为度。
4.4.6 疗程 目前一般认为每日 1 次，5~10 天为一疗程，疗程间休息一到两天 [13] 。
4.4.7
醒脑开窍针法 [32-33]
醒脑开窍针法为天津中医药大学附属第一医院石学敏院士于 1972 年开创，经过 30 多年的临床反复实践应用，证实有良好的临床疗效。取穴：风池、翳风或完骨、三阴交、内关、水沟。
针刺方法：风池、翳风或完骨穴，均针向结喉，震颤徐入 2.5 寸，小幅度、高频率捻转 1 分钟，以咽喉部麻胀感为宜。三阴交，直刺 1.0-1.5 寸，行提插补法 1 分钟。水沟，行雀啄刺，以眼球湿润或流泪为度。内...