长期护理失能等级自评表

下面是小编为大家整理的长期护理失能等级自评表,供大家参考。

　

　长 期 护 理 失 能 等 级 自 评 表 项目 独立（ 2 ）

　部分独立（ 1 ）

　（需要帮助）

　依赖（ 0 ）

　选项 进食 独立 无须帮助 部分独立 自己能吃，但需辅助 不能独立完成 部分或全部靠喂食或鼻饲

　穿衣 独立，无须帮助 能独立拿取衣服，穿上并扣好 部分独立 能独立拿取衣服及穿上，需帮助系鞋带 不能独立完成 完全不能穿，要靠他人拿衣穿衣或自己穿上部分 大小便控制 独立 自己能够完全控制 部分独立 偶尔失控 不能自控 失控，需帮助处 理大小便（如导尿、灌肠等）

　用厕 独立，无须帮助 能独立用厕便后拭净及整理衣裤（可用手杖、助步器或轮椅，能处理尿壶、便盆）

　不能独立完成 需要帮助用厕、做便后处理（清洁、整理衣裤）及处理尿壶、便盆 不能独立完成 不能用厕

　洗澡 独立，无须帮助 自己能进出浴室（淋浴、盆浴），独立洗澡 部分独立 需帮助洗一部分（背部或腿）

　不能独立完成 不能洗澡、或大部分需帮助洗

　床椅 转移 独立，无须帮助 自己能下床，坐上及离开椅、凳（可用手杖或助步器）

　不能独立完成 需帮助上、下床椅 不能独立完成 卧床不起

　综合 自评失能等级为：

　______ 级 说 明 进食、大小便控制、洗澡为 a 类，穿衣、用厕、床椅转移为 b 类。

　A 级：a 类 b 类所有项目均独立； B 级：a 类 1 项或 b 类 1-2 项依赖； C 级：a 类b 类各1 项或 b 类3 项依赖；D 级：a 类2 项或 a 类1 项 b 类2 项依赖； E 级：a 类 3 项依赖或 a 类 2 项 b 类 1-2 项依赖或 a 类 1 项 b 类 3 项依赖； F 级：a 类 3 项 b 类 1-2 项依赖或 a 类 2 项 b 类 3 项依赖； G 级：a 类 b 类所有项目均依赖。

　此表由评估对象或其监护人、代理人自行评估，当等级达到 E 级、F 级、G 级时方可申请长期护理失能等级评估。

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