医疗保障基金监管总结报告10篇
医疗保障基金监管总结报告10篇医疗保障基金监管总结报告 医院医保基金使用情况自查自纠总结报告 医院医保基金使用情况自查自纠总结报告 人力资源和社会保障局：2020年度，我院严格执行上级下面是小编为大家整理的医疗保障基金监管总结报告10篇,供大家参考。
篇一：医疗保障基金监管总结报告
医院医保基金使用情况自查自纠总结报告医院医保基金使用情况自查自纠总结报告
人力资源和社会保障局：2020年度，我院严格执行上级有关城镇职工医疗保险及
城乡居民医疗保险的政策规定和要求，在各级领导、各有关部
门的指导和支持下，在全院工作人员的共同努力下，
医保工作
总体运行正常，未出现借卡看病、超范围检查、分解住院等情况，维
护了基金的安全运行。按照医保局文件精神，我们组织医院管理人
员对2020年度医保工作进行了自查，对照年检内容认真排查，积极整
改，现将自查情况报告如下：
一、医疗保险基础管理：1、我院成立有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理小组，具体负责基本医疗保险日常管理工作。2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料按规范管理存档。3、医保管理小组定期组织人员对参保人员各种医疗费用使用情况进行分析，如发现问题及时给予解决，不定期对医保管理情
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医院医保基金使用情况自查自纠总结报告
况进行抽查，如有违规行为及时纠正并立即改正。
4、医保管理小组人员积极配合县社保局对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和相关资料。
二、医疗保险服务管理：1、提倡优质服务，方便参保人员就医。2、对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为发生。3、对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂牌住院等现象发生。4、对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意并签字存档。5、经药品监督部门检查无药品质量问题。三、医疗保险业务管理：1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。2、达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。3、检查门诊处方、出院病历、检查配药情况均按规定执行。4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。
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医院医保基金使用情况自查自纠总结报告
四、医疗保险信息管理：1、我院信息管理系统能满足医保工作的日常需要，在日常系统维护方面也较完善，并能及时报告并积极排除医保信息系统故障，确保系统的正常运行。2、对医保窗口工作人员操作技能熟练，医保政策学习积极。3、医保数据安全完整。五、医疗保险费用控制：1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。2、严格掌握入、出院标准，未发现不符合住院条件的参保人员收住院或故意拖延出院、超范围检查等情况发生。3、每月医保费用报表按时送审、费用结算及时。六、医疗保险政策宣传：1、定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定。2、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏，发放宣传资料等。经过对我院医保工作的进一步自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，使我院医保管理人员和全体医务人员自身业务素质得到提高，加强了责任心，严防了医保资金不良流失，在社保局的支持和指导下，把我院的医疗工作做得更好。
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篇二：医疗保障基金监管总结报告
2022年医保监管工作进展信息情况汇报2022年医保监管工作进展信息的情况汇报为进一步加强我县医保基金监管，规范医疗保险秩序，严厉打击套取、骗取医保行为，2022年度我局“多措并举”的开展基金稽核工作。截止目前为止，共追回违规使用医保基金XX万元，对违规性质较重的定点医疗机构进行行政处罚达X万元，取得较好成效，有效的保证医保基金使用安全。现就本年度稽核工作总结如下：一、基金稽查工作开展情况1、实现总额控制。根据抚州市医保局协议管理办法及总额核算方式，对各定点医药机构进行医保基金使用总额核算，并在年初与各定点医疗机构签订医疗服务协议。
2、采取“双随机、一公开”工作模式。在日常工作中，为达到“全监管，广覆盖”这一要求，我局结合“人少量大事繁”等特点，对全县XX家定点医疗机构实行“随机抽查定点医药机构，不定时不定点不定人员”方式，进行全覆盖医保基金使用情况稽核。截止到目前为止，共开展医疗稽核达383次，均2.4次，并将抽查情况及处理结果及时向社会公开。
3、采集智慧平台与现场稽核相结合工作方式。根据去年年终核查过程中发现的乡镇卫生院普遍存在限制性用药、搭车开药、处方书写不规范、开药超量、经销存不符等违规行为，XX镇卫生院、XX乡卫生院、XX乡卫生院超等卫生院住院次均药品费用以及XX乡卫生院、XX乡卫生院、XX镇卫生院等卫生院住院次均费用增加明显等情况，我局充分利用智慧监管平台、智能审核系统与现场稽核相结合方式，对不同检查对象多发、高发行为为特点对应施策，做到事先告知与事中告知相结合的方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核，乡镇卫生院重点查处挂床住院、诊疗项目等违规行为；二级及以上公立医疗机构重点查处套取项目收费，重复收费，不合理诊疗等其他违法违规行为。
二、存在的问题与分析（一）按存在医院等级分析：追回医保基金：二级公立医院(2家)违规医保基金共涉及XX万元，二级民营医院（X家）违规医保基金共涉及X万元；一级及一级以下公立医院(XX家)违规医保基金共涉及XX万元，一级以下民营医院（X家）违规医保基金共涉及XX万元；行政处罚：二级民营医院（1家）行政罚款X万元；一级以下民营医院（1家）行政处罚共涉及金额X万元。
（二）按违规性质分析超以医保支付限定范围违规涉及金额XX万元，医保协议管理违规涉及金额XX万元，重复收费涉及金X万元，串换项目违规涉及金额X万元，慢性病搭车开药、限制性用药违规涉及金额XX万元，财务混乱进销存不一致违规涉及金额X万元。
三、下一步工作设想（一）加强管理控制，宣传相关医保政策，进一步明确相关职责。
（二）对存在违规的各相关医院、村卫健室、要求进行限期整改，改正违法违规行为进行监督。
（三）为维护医保基金的合理使用，加大打击力度、宣传欺诈骗保活动、曝光典型案例。
篇三：医疗保障基金监管总结报告
医保局基金监管年度工作总结范文成功与借口，永远不会住在同一个屋檐下。选择成功，就不能有借口，选择借口的人肯定不会成功。以下是我为您推荐医保局基金监管年度工作总结范文。
今年以来在局领导的坚强领导下，按照省医保局基金监管总体
工作部署，在新冠疫情常态下开展医保基金监管工作，以基金监管宣
传月活动为契机，加大"打击欺诈骗保维护基金安全'宣传力度，以打
击欺诈骗保专项治理工作为重点，不断完善制度、强化管理、夯实基
础、优化服务，促进我市医疗保障事业的平稳、健康、可持续发展。
现将我市医保基金监管情况总结如下：
一、加大宣传力度，畅通监督渠道
今年4月，组织了覆盖
全市的"打击欺诈骗保维护基金安全'集中宣传月活动。一是组织24
个督导小组深入到24个乡镇（街）村屯，向农村干部群众宣讲医保
扶贫和医保基金监管政策。二是以各定点医院、定点药店、村卫生室
为宣传主阵地，悬挂宣传条幅，张贴宣传海报，发放宣传折页进行广
泛深入宣传。三是有效利用医保窗口、定点医药机构的电子屏幕滚动
播放打击欺诈骗保案例以及举报奖励办法等。四是充分发挥医保部门
微信公众号传播功能，采取集体转发等形式，宣传打击欺诈骗保的有
关政策解读内容，以增强定点医药机构和参保人员的法律意识，自觉
维护医疗保障基金安全。
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二、加大打击力度，提升监管实效
一是精心组织、周密部
署。按照省局统一部署，及时制定出台《20xx年市医保基金监督检
查专项治理工作实施方》明确了领导组织、目标任务和完成时限。
二是自查自纠、取得实效。组织并督促各定点单位深刻认识基
金监管工作面临的新形势、新要求，及时开展自查自纠工作，全面排
查梳理医疗行为、经办服务行为和履约情况，规范医保服务行为，主
动自觉整改到位。
三是真抓实干、全面督导。5-6月份，组织20余名业务骨干
组成5个专项督导检查组利用一月余的时间，对3家医保经办机构、
52家定点医院和105家定点零售药店自查整改情况进行全面督导检
查。以强化外部监管，规范医保服务行为及内部管理机制为重点；以
医疗保障法规文件、医保目录管理及定点医药机构服务协议为检查依
据；以现场检查和抽调病历集中审核的方式开展督导检查。本次督导
检查共抽查门诊处方6583份，慢性病手册3893份，住院病历5022
份，电话回访713人次，现场查房420人次。
四是加强部门联动，加大查处力度。根据《省医疗保障局省卫
生健康委员会关于对定点医疗机构使用医保基金行为开展联合抽查
复查工作的通知》要求，制定下发了《20xx年市医疗保障基金监督
检查专项治理工作方案》文件，按照文件要求，与市卫生健康局抽调
20余名业务专干和医疗专家分5组对辖区内定点医疗机构使用医保
基金行为、履约情况开展抽查复查工作，本次联合检查共抽取门诊处
方100余份，病历9657份。
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五是积极配合飞检，认真核查移交数据，9月份配合省局圆满
完成对我市经办机构和定点医院飞行检查任务，同时组织专业骨干
10名完成对省局交办的对其他地区的飞检任务；对于省局飞行检查
组移交给的定点医院的疑点数据，高度重视，制定了工作方案，成立
了由分管局长任组长，局基金监管科、经办机构业务骨干及医院医保
专家、财务科长等18人的专项检查组，现场核对疑似违规病历，并
对照《省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗服务设
施项目、医用耗材》、《市医疗服务价格使用手册》逐一对涉及的违规
问题进行核查；同时调取医院财务数据、医保相关政策文件等，查看
医保政策落实情况等。
三、下步工作打算
（一）持续开展打击欺诈骗保专项治理
工作，不断提升基金监管能力建设
（二）做好飞行检查工作。积极配合国家以及省局完成医保基
金监管飞行检查任务，适时组织开展市内飞行检查工作。
（三）建立健全基金监管长效机制。
（四）完善诚信体系，加强社会监督。
（五）强化宣传曝光力度。
四、完善医保协议，规范管理制度
为加强定点医疗机构管
理，全面规范医疗服务行为，保障医保基金合理合规使用，市医疗保
障局按照《20xx年度省基本医疗保险定点医疗机构服务议》、《20xx
年度省基本医疗保险定点零售药店服务议》和本市工作实际，制定定
点医药机构服务协议，完善定点医疗机构管理机制，提升医保服务水
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平，加强行业自律。
五、加强督导检查，为疫情防控提供保障
为切实维护好疫
情防控期间医保运行秩序，确保医保基金安全，自疫情防控以来，组
成多个检查组，对辖区内定点零售药店的经营情况、"一退两抗'药销
售登记情况以及对进店人员是否扫吉祥码、是否佩戴口罩的管理情况
进行高频次综合检查。对28家不按要求经营的定点零售药店进行停
网整顿。
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篇四：医疗保障基金监管总结报告
医疗保障基金专项治理工作开展情况报告【仅供学习参考，切勿通篇使用！】医疗保障基金专项治理工作开展情况报告
根据《2020年州医疗保障基金专项治理工作方案》文件要求，县医疗保障局多措并举，在全县范围内开展医疗保障基金专项治理行动，切实加强我县医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，现将工作开展情况报告如下：
一、主要做法
（一）明确责任。县医疗保障局成立以局长为组长，副局长为副组长，各股室负责人为成员的专项治理工作领导小组，并制定工作方案，明确职责分工，确保取得实效。
（二）动员部署。为确保此次专项治理工作的顺利推进，县医保局组织辖区内定点医疗机构及定点零售药店、医保经办机构负责人召开了动员部署会，对专项检查的内容、方法、措施、时间节点
做出安排，要求两定机构对进销存台账及其他存在的问题及时进行自查整改。
（三）明确专项检查重点。一是针对医保经办机构，以内控制度是否健全、基金稽核是否全面、履约检查是否到位、是否违规办理医保相关业务等为重点，开展全面检查；二是对辖区内定点医疗机构开展全覆盖检查，以药品、耗材进销存、串换诊疗项目、诱导住院为主要检查项目，重点在医院高、低值耗材的进货、使用、收费是否相符，治疗仪器的使用和收费是否相符，以及诱导、虚假住院等；是否通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院；留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等为重点；三是对定点零售药店开展全覆盖检查，重点检查进、销、存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金等行为；对未开展医保业务的医疗机构应查明原因并指导促进业务开展，确保此次专项检查全面落实到位。
（四）强化宣传教育。在各县级医疗机构门诊大厅、各定点药店、各乡镇卫生院、各乡政府便民服务中心醒目处张贴套保、骗保宣传海报；集中宣传与下乡进村入户宣传相结合，开展集中宣传6次，入户宣传20次，共发放相关宣传资料及宣传品近6000余份。
二、工作开展情况
完成自查自纠阶段（2020年6月30日前），将专项治理工作方案通达辖区内的所有定点医药机构、定点药店及医保经办机构，督促指导其开展违规行为的自查自纠。通过自查自纠，我县1家定点医疗机构自查出违规行为，涉及违规金额660元，现已退回基金专户。
完成抽查复查阶段（2020年10月31日前）。自2020年7月中旬起，从各股室抽调业务骨干，组成基金专项治理工作专班，对辖区内29家定点医疗机构、5家定点零售药店及医保经办机构开展了全覆盖检查。查处违规医疗机构1家，涉及违规金额73826.28元；查处违规零售药店4家，涉及违规金额5176元。以上两笔违规资金现已退回基金专户，共计79002.28元。
三、存在的问题
一是我县面积广，乡镇多，阵线长，参保达8万余人，日常工作量相当大，很难对26个乡镇的医保业务开展情况经常性监督。
二是工作人员少，具有医学相关专业知识的更少，仅有2人。医保基金监督对工作人员专业要求极高，非专业人员无法查深查透，医保基金存在安全隐患。
三是由于配备的是旧公务用车，车龄已达10余年，车况差，开展基金专项检查，从组织人员到乡、到村、到户宣传，再到各定点医疗机构检查，一定程度上存在着安全隐患。
四、意见建议
由于基金监督要求的专业性强，建议州局能多组织专项业务培训，最好能到实地操作学习，特别是针对定点医疗机构的检查，希望能有一家医院作为范例，让我们学习专业的从头到尾的检查流程及检查的方式方法，以便在今后能更好、更准确、更专业的开展基金专项治理工作。
五、工作亮点
部门联动开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。联合县卫计局、市场监管等部门以检查两定机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金等作为重点，检查定点零售药店的进、销、存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金等行为。进一步规范了辖区两定机构服务行为和参保人员就医购药行为，确保了医疗保障基金安全、合理、有效运行。
篇五：医疗保障基金监管总结报告
精品文章《xx年医疗保障基金专项治理总结》
根据医疗保障局、卫生健康委、市场监督管理局《关于印发的通知》文件要求，高度重视，赓即开展全县医疗保障基金专项治理工作，现将截止自查整改阶段工作开展情况汇报如下。
一、强化组织领导，完善机制建设（一）加强组织领导。为确保专项检查工作有序推进、按时完成，本次专项行动由县医疗保障局牵头，县卫生健康局、县市场监督管理局等部门参与，成立xx年县医疗保障基金专项治理工作领导小组，领导小组办公室设在县医疗保险管理局稽核监管股，具体负责专项行动的组织协调和日常工作。（二）制定实施方案。为确保专项检查工作落到实处，于xx年4月制定了《县xx年医疗保障基金专项治理工作方案》，安排部署具体工作任务，细化责任分工，层层压实责任。（三）完善制度建设。根据相关文件要求和具体工作实际，建立了外伤核查制度、药店稽核制度、医疗机构督查制度；组建了外伤台账、药店稽核台账、医疗机构督查台账、内审台账、外伤调查材料专卷、问题整改台账、协议管理约谈专卷，形成了一套预防医疗保险欺诈骗保的工作制度。二、强化舆论宣传，营造高压态势（一）积极迅速响应号召。于3月28日举行县“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月启动仪式，县医疗保障局宣读了倡仪书，定点医疗机构、定点零售药店和参保人员代表宣读了承诺书，向全县
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定点医药机构和参保群众发出共同打击欺诈骗保行为、自觉维护医保基金安全的倡议，正式发动打击欺诈骗保的“人民战争”。
（二）宣传举报奖励办法。为提高群众参与积极性，大力宣传《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法》，充分发挥群众力量，提升群众参与医保基金监督管理的积极性和主人翁精神，提高医保基金监管效率。在人民群众中逐步树立“医保基金为人民，基金安全人人护”的医保基金监管社会治理新理念。
（三）强化政策宣传教育。为提高广大参保群众自觉维护基金安全意识和医务工作者主动防范医保欺诈意识，县采取张贴海报、悬挂横幅、发放宣传资料、集中宣传、走村入户、“智慧九寨医保”微信公众号推送、定点医药机构配合宣传等多种方式、无缝隙对医保欺诈等医保政策进行宣传，在全县上下逐步形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好氛围。截止目前，共张贴海报40余张、悬挂横幅30余条、发放宣传资料800余份、微信公众号推送内容7期。
三、强化源头监管，提高防范意识结合县情和工作监管中发现的问题，县医疗保障局将外伤和串换身份住院作为医保欺诈的高风险点，采取三项措施抓实外伤调查和住院病人身份核实。一是落实责任到人。各个医疗机构制定了病人身份和外伤初核制度，将首诊医护人员作为第一责任，每天各科室要将外伤病人情况报各医疗机构，各医疗机构每天下午5点前报县医保局监管稽核股。二是县医保局成立了住院病人身份和外伤病人调查组，并分为三个小组，分别由分管领导带队，每周一、周三、周五到医疗机
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构对外伤病人进行现场核查，针对疑点到当事人居住地或单位进行调查走访，有效地减少了事后监管的难度，不断提升了医务人员和参保人员主动抵制骗保的意识。三是加强县外及大金额住院信息真实性的核实。针对住院费用金额较大、县域外定点医疗机构长期住院等情况，县医疗保障局采取逐一当面调查核实的方式，确保信息真实性。今年以来，开展外伤核查445人次，其中符合补偿条件150人次，不予补偿295人次；开展住院病人在床和身份情况核查370人次；核查县外大金额住院40人次、多次入院人员15人（101人次）、长期住院离休人员2人，有效地将骗保行为控制在了萌芽状态。
四、强化监督检查，摸排骗保线索一是智能监控强监管。县医疗保障局充分利用智能监控审核系统和大数据技术筛查发现检查线索，结合智能监控疑点，对于智能监控系统提示的疑点和违规行为全部进行了处理，医疗机构按照系统提示规范相关行为，尽量减少疑点的产生。今年共提示疑点135条，已全部进行处理。二是专项检查促规范。县医疗保障局于4月、6月集中对县域内20家定点医疗机构及18家定点零售药店进行专项监督检查2轮次。通过核查病历、随机走访等方式，发现购销存数据不符、医嘱与病历不符等多条问题，责令定点医药机构限期整改，并按照协议要求处罚4家定点医疗机构及5家定点零售药店。三是专家评审抓专业。为进一步推动“三医”联动，加强定点医疗机构医保服务行为监管，充分发挥专家集体智慧作用，补齐医保部
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门短板，提高监管专业化水平，县医疗保障局分别于4月11日、7月3日组织医疗监管专家开展县xx年一、二季度病案专家会审工作。按照5%的比例随机抽取10家定点医疗机构病历共52份，共查出病历书写不规范、未严格执行物价规定、超医保目录报销费用等9种共22条问题，涉及违规费用24947.39元，并按照协议要求给予处两倍罚款、暂停服务协议等处罚。针对评审中发现的问题在整改期过后进行了逐一复核检查。
内容仅供参考
篇六：医疗保障基金监管总结报告
医疗保障基金专项治理工作开展情况报告医疗保障基金专项治理工作开展情况报告根据《2020年州医疗保障基金专项治理工作方案》文件要求，
县医疗保障局多措并举，在全县范围内开展医疗保障基金专项治理行动，切实加强我县医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，现将工作开展情况报告如下：
一、主要做法（一）明确责任。县医疗保障局成立以局长为组长，副局长为副组长，各股室负责人为成员的专项治理工作领导小组，并制定工作方案，明确职责分工，确保取得实效。（二）动员部署。为确保此次专项治理工作的顺利推进，县医保局组织辖区内定点医疗机构及定点零售药店、医保经办机构负责人召开了动员部署会，对专项检查的内容、方法、措施、时间节点做出安排，要求两定机构对进销存台账及其他存在的问题及时进行自查整改。（三）明确专项检查重点。一是针对医保经办机构，以内控制度是否健全、基金稽核是否全面、履约检查是否到位、是否违规办理医保相关业务等为重点，开展全面检查；二是对辖区内定点医疗机构开展全覆盖检查，以药品、耗材进销存、串换诊疗项目、诱导住院为主要检查项目，重点在医院高、低值耗材的进货、使用、收费是否相符，治疗仪器的使用和收费是否相符，以及诱导、虚假住院等；是否通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院；留存、盗刷、
冒用参保人员社会保障卡等为重点；三是对定点零售药店开展全覆盖检查，重点检查进、销、存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金等行为；对未开展医保业务的医疗机构应查明原因并指导促进业务开展，确保此次专项检查全面落实到位。
（四）强化宣传教育。在各县级医疗机构门诊大厅、各定点药店、各乡镇卫生院、各乡政府便民服务中心醒目处张贴套保、骗保宣传海报；集中宣传与下乡进村入户宣传相结合，开展集中宣传6次，入户宣传20次，共发放相关宣传资料及宣传品近6000余份。
二、工作开展情况完成自查自纠阶段（2020年6月30日前），将专项治理工作方案通达辖区内的所有定点医药机构、定点药店及医保经办机构，督促指导其开展违规行为的自查自纠。通过自查自纠，我县1家定点医疗机构自查出违规行为，涉及违规金额660元，现已退回基金专户。完成抽查复查阶段（2020年10月31日前）。自2020年7月中旬起，从各股室抽调业务骨干，组成基金专项治理工作专班，对辖区内29家定点医疗机构、5家定点零售药店及医保经办机构开展了全覆盖检查。查处违规医疗机构1家，涉及违规金额73826.28元；查处违规零售药店4家，涉及违规金额5176元。以上两笔违规资金现已退回基金专户，共计79002.28元。三、存在的问题一是我县面积广，乡镇多，阵线长，参保达8万余人，日常工作量相当大，很难对26个乡镇的医保业务开展情况经常性监督。二是工作人员少，具有医学相关专业知识的更少，仅有2人。
医保基金监督对工作人员专业要求极高，非专业人员无法查深查透，医保基金存在安全隐患。
三是由于配备的是旧公务用车，车龄已达10余年，车况差，开展基金专项检查，从组织人员到乡、到村、到户宣传，再到各定点医疗机构检查，一定程度上存在着安全隐患。
四、意见建议由于基金监督要求的专业性强，建议州局能多组织专项业务培训，最好能到实地操作学习，特别是针对定点医疗机构的检查，希望能有一家医院作为范例，让我们学习专业的从头到尾的检查流程及检查的方式方法，以便在今后能更好、更准确、更专业的开展基金专项治理工作。五、工作亮点部门联动开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。联合县卫计局、市场监管等部门以检查两定机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金等作为重点，检查定点零售药店的进、销、存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金等行为。进一步规范了辖区两定机构服务行为和参保人员就医购药行为，确保了医疗保障基金安全、合理、有效运行。
篇七：医疗保障基金监管总结报告
关于2021年医保基金监管专项治理自查自纠报告县医疗保障局：根据《河源市医疗保障局关于印发20xx年河源市医保基金监管专项治理工作方案的通知》（河医保函20xx25号）和《紫金县医疗保障局关于印发20xx年紫金县医保基金监管专项治理工作方案的通知》（紫医保函20xx15号）的文件精神要求，结合我中心实际情况制定了《20xx年紫金县妇幼保健计划生育服务中心医保基金监管专项治理工作方案》，我中心医保基金专项行动领导小组对照工作方案，部署我中心医保基金监管专项治理工作任务，对我中心医保基金使用情况进行了自查自纠，现将自查情况报告如下：一、无存在伪造医疗文书、处方、票据、病历、检查化验报告单，出具虚假诊断证明、结论等行为。二、无存在降低收住院标准、虚假住院、诱导住院、空床住院、挂床住院、无指征治疗、冒名就诊、冒名报销等行为。三、无存在超范围开展诊疗活动并报销、虚记医疗费用、医嘱与检查用药不相符、串换药品和诊疗项目、超量用药、禁忌症用药等行为；
但存在有违反限定适应症（条件）用药，不符合广东省药品目录里的限定适应症（条件），导致费用被报销，我中心加强用药方面的管理，要求科室存在问题进行落实整改，尽量减少此类事情发生。
四、无存在未按医疗服务价格乱收费、重复收费等行为。五、无存在虚开发票、伪造售药清单、串改参保人员取药数据信息等行为。六、有存在多收费行为，我院将加强医疗费用管理，认真核查费用，杜绝多收费，要求科室存在问题进行落实整改，尽量避免此类事情发生。七、退回违规医疗费用共10674元，其中城乡医保基金10629元，城职医保45元，超医保支付范围（限定）费用元，多收床位费元（时间20xx年1月10日至20xx年5月31日），关于违规医疗费用在年度医保费用结算已清算退回。我中心作为紫金县基本医疗保险定点医疗机构，我们一定要依法依规，廉洁自律，切实加强我中心医疗保障基金使用的管理，进一步规范医疗保障基金运行，严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全。同时要进一步改善医疗服务行动，规范诊疗服务行为，提高医疗服务质量水平，旨在坚持合理诊治、合理用药、合理收费，保障医保基金安全，构建和谐医患关系。
篇八：医疗保障基金监管总结报告
加强医保政策宣传突出受益典型与税务联动配合召开xxxx年城乡居民医保征缴工作会及基本医疗保险全覆盖推进会等发动村组社区入户动员做实台账应保尽保不漏一人xxxx年全区常住人口xxxx万人完成参保xxxx万人其中登记参保台账完成xxxxx人在区域区医疗保障局基金监管工作总结报告
【仅供学习参考，切勿通篇使用！】区医疗保障局基金监管工作总结报告
自区医保局成立以来，在区委区政府的坚强领导下，我局认真贯彻落实各项医疗保障政策，攻坚克难，锐意进取，各项工作扎实有序推进，现将我局xxxx年工作完成情况汇报如下：
一、各项工作开展情况
（一）医保参保"增总量、全覆盖"。加强医保政策宣传，突出受益典型，与税务联动配合，召开xxxx年城乡居民医保征缴工作会及基本医疗保险全覆盖推进会等，发动村组社区入户动员，做实台账，应保尽保，不漏一人，xxxx年全区常住人口xx.xx万人，完成参保xx.xx万人，其中登记参保台账完成xxxxx人，在区域外参保x.xx万人，参保覆盖率达到xxx%。截止xx月底，城镇职工基金总收入xxxx万元，总支出xxxx万元，累计结余xxxx万元；城乡居民基金总收入xxxx万元，基金支出xxxx万元，累计结余x.x亿元。基金收支运行平稳，待遇水平稳步提高。
（二）健康扶贫"创品牌、树旗帜"。深入贯彻上级扶贫工作决策部署，通过"补贴+政策"双手抓、具体落实"四到位"，健全"六位一体"综合保障体系，多措并举、持续推进。全额资助贫困人口xxxx人参加城乡居民医疗保险，资助金额为xxx.x万元，参保率达xxx%；加强与扶贫部门对接，实时动态调整新增建档立卡贫困人口参保，确保信息同步更新。定期调度部署，查漏补缺、摸排风险，稳妥治理过度保障问题。健康扶贫"一站式"结算平台全面覆盖到区域内定点医疗机构，"先诊疗后付费"执行到位。今年x-xx月全区建档立卡贫困人口健康扶贫"一站式"结算总计xxx人次，所产生住院医疗总费用为xxx万元，"一站式"结算补偿支付金额共计xxx万元，补偿比例达到xx.x%，切实缓解困难人群医疗负担。
（三）医疗救助"春风暖、气象新"。切实发挥医疗救助托底线，保民生作用。加强同民政部门衔接，把原档案资料进行划转，在执行原政策标准基础上，结合实际制定《关于进一步做好医疗救助工作的通知》，对救助对象范围、方式标准和流程进行明确，进一步规范审批程序，做到公开、公平、公正，不断提升救助效率和效果。统筹考虑家庭经济承受能力与医疗费用负担，建立起低收入家庭患者认定标准，
确保医疗救助资金的精准、合理使用。x-xx月，医疗救助xxx人次，救助资金xxx.x万元。其中住院救助xxx人次，救助资金xxx万元。
（四）基金监管"重规范、严执行"。始终把基金监管工作作为一项重要政治任务，保持高压态势，采取有效措施，突出重点整治，护好群众"救命钱"。严格制定规章制度，完善经办机构内控、基金财务管理等制度，执行"一岗双审"，实行基金收支两条线管理。规范准入标准，明确医药机构准入条件，规范准入流程，加强考核管理。深入开展打击欺诈骗保专项行动，x月x日在万达广场举行打击欺诈骗保集中宣传月活动，邀请政府、人大、政协领导参加，发放资料x万余份，集中宣传解读医保法律法规及政策规定，强化法制意识。组织全区定点医药机构开展自查自纠，规范医疗服务行为，共收到自查自纠退款x.x万元。在全面自查的基础上，针对薄弱环节，明确核查重点，开展专项治理，查处x家医院，x家药店，追缴医保基金xx.x万元，形成震慑作用。
（五）疫情防控"强效率、保运转"。自疫情爆发后，高度重视，主动作为，"两个确保"及时全面到位，坚持轮班值守，安排专人负责疫情信息的收集整理及上报工作，为打赢疫情防控战贡献了医保力量。一是将确诊的新冠肺炎患者临
时纳入医保基金支付范围，根据属地管理，统计上报疑似病例x例，补偿金额x千余元，异地就医先诊疗后付费，落实境外回国人员新冠肺炎输入病例医疗费用支付管理，建立核酸检验医疗服务。二是延长医保征缴及政策待遇享受时间，x家经营困难的企业申请缓缴医保费用x万余元，大病报销期限延长至x月底等，倡议医保业务线上办理。三是加大医保基金预付力度，今年从财政专户预拨xxx万到基金支出户，x个工作日内可完成结算，不因费用、政策影响救治。
二、下一步工作打算
（一）继续抓好宣传工作，结合城乡居民基本医疗保险的热点、难点、重点工作，统筹规划，不断创新宣传手段，加大宣传力度，进一步增强城乡居民的参保意识。
（二）推动医保支付方式改革，推进基本医疗保险基金市级统筹工作，健全各项规章制度，提高业务能力和专业素养努力，提升保障服务水平，推进药品集中带量采购工作，使参保群众及时用上降价药品，减轻看病就医负担。
（三）进一步完善医保基金监管体系，健全举报奖励机制，发挥全社会监督作用，公开曝光欺诈骗保典型案件，形
成强大的舆论攻势；逐步完善对医患双方的监督制约机制，堵塞不合理支出，营造不敢骗、不想骗的良好氛围。
（四）不断加强干部队伍建设，紧密结合工作实际，切实提高干部的创新能力、综合分析能力、经办能力、组织能力和协调能力，真正做到内部管理规范有序，对外服务高效便捷，树立医保队伍的新形象。
下阶段，我们将始终坚持以政治建设为统领，统筹推进医疗保障系统党的建设，努力打造一支信念坚定、为民服务、勤政务实、敢于担当、清正廉洁的医疗保障队伍，开拓创新、锐意进取，以优异成绩推动医疗保障工作实现高质量发展。
篇九：医疗保障基金监管总结报告
度工作总结范文度工作总结范文。
以来在局领导的坚强领导下，按照省医保局基金监管总体工作部署，在新冠疫情常态下开展医保基金监管工作，以基金监管宣传月活动为契机，加大“打击欺诈骗保维护基金安全”宣传力度，以打击欺诈骗保专项治理工作为重点，不断完善制度、强化管理、夯实基础、优化服务，促进我市医疗保障事业的平稳、健康、可持续发展。现将我市医保基金监管情况总结如下：
一、加大宣传力度，畅通监督渠道
二、加大打击力度，提升监管实效
市医保基金监督检查专项治理工作实施方》明确了领导组织、目标任务和完成时限。
二是自查自纠、取得实效。组织并督促各定点单位深刻认识基金监管工作面临的新形势、新要求，及时开展自查自纠工作，全面排查梳理医疗行为、经办服务行为和履约情况，规范医保服务行为，主动自觉整改到位。
市医疗保障基金监督检查专项治理工作方案》文件，按照文件要求，与市卫生健康局抽调20余名业务专干和医疗专家分5组对辖区内定点医疗机构使用医保基金行为、履约情况开展抽查复查工作，本次联合检查共抽取门诊处方100余份，病历9657份。
五是积极配合飞检，认真核查移交数据，9月份配合省局圆满完成对我市经办机构和定点医院飞行检查任务，同时组织专业骨干10名完成对省局交办的对其他地区的飞检任务；对于省局飞行检查组移交给的定点医
院的疑点数据，高度重视，制定了工作方案，成立了由分管局长任组长，局基金监管科、经办机构业务骨干及医院医保专家、财务科长等18人的专项检查组，现场核对疑似违规病历，并对照《省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目、医用耗材》、《市医疗服务价格使用手册》逐一对涉及的违规问题进行核查；同时调取医院财务数据、医保相关政策文件等，查看医保政策落实情况等。
三、下步工作打算
（一）持续开展打击欺诈骗保专项治理工作，不断提升基金监管能力建设
（二）做好飞行检查工作。积极配合国家以及省局完成医保基金监管飞行检查任务，适时组织开展市内飞行检查工作。
（三）建立健全基金监管长效机制。
（四）完善诚信体系，加强社会监督。
（五）强化宣传曝光力度。
四、完善医保协议，规范管理制度
度省基本医疗保险定点医疗机构服务议》、《20xx
五、加强督导检查，为疫情防控提供保障
为切实维护好疫情防控期间医保运行秩序，确保医保基金安全，自疫情防控以来，组成多个检查组，对辖区内定点零售药店的经营情况、“一退两抗”药销售登记情况以及对进店人员是否扫吉祥码、是否佩戴口罩的管理情况进行高频次综合检查。对28家不按要求经营的定点零售药店进行停网整顿。
篇十：医疗保障基金监管总结报告
2022年医疗保障基金专项治理总结第1篇2022年医疗保障基金专项治理总结第1篇依据医疗保障局、卫生安康委、市场监视管理局《关于印发
<2022年医疗保障基金专项治理工作方案>的通知》文件要求，高度重视，赓即开展全县医疗保障基金专项治理工作，现将截止自查整改阶段工作开展状况汇报如下。
一、强化组织领导，完善机制建立〔一〕加强组织领导。为确保专项检查工作有序推动、按时完成，本次专项行动由县医疗保障局牵头，县卫生安康局、县市场监视管理局等部门参加，成立2022年县医疗保障基金专项治理工作领导小组，领导小组办公室设在县医疗保险管理局稽核监管股，详细负责专项行动的组织协调和日常工作。〔二〕制定实施方案。为确保专项检查工作落到实处，于2022年4月制定了《县2022年医疗保障基金专项治理工作方案》，支配部署详细工作任务，细化责任分工，层层压实责任。〔三〕完善制度建立。依据相关文件要求和详细工作实际，建立了外伤核查制度、药店稽核制度、医疗机构督查制度；组建了外伤台账、药店稽核台账、医疗机构督查台账、内审台账、外伤调查材料专卷、问题整改台账、协议管理约谈专卷，形成了一套预防医疗保险欺诈骗保的工作制度。
二、强化舆论传播,营造高压态势〔一〕踊跃快速响应号召。于3月28日举办县打击欺诈骗保维护基金平安集中传播月启动仪式，县医疗保障局宣读了倡仪书，定点医疗机构、定点零售药店和参保人员代表宣读了承诺书，向全县定点医药机构和参保群众发出共同打击欺诈骗保行为、自觉维护医保基金平安的建议，正式发动打击欺诈骗保的人民斗争。〔二〕传播举报嘉奖方法。为提高群众参加踊跃性，大力传播《欺诈骗取医疗保障基金行为举报嘉奖方法》，充分发挥群众力气，提升群众参加医保基金监视管理的踊跃性和主子翁精神，提高医保基金监管效率。在人民群众中逐步树立医保基金为人民，基金平安人人护的医保基金监管社会治理新理念。〔三〕强化政策传播教育。为提高广阔参保群众自觉维护基金平安意识和医务工作者主动防范医保欺诈意识，县采纳张贴海报、悬挂横幅、发放传播资料、集中传播、走村入户、才智九寨医保微信公众号推送、定点医药机构协作传播等多种方式、无缝隙对医保欺诈等医保政策进展传播，在全县上下逐步形成不敢骗、不能骗、不想骗的良好气氛。截止目前，共张贴海报40余张、悬挂横幅30余条、发放传播资料800余份、微信公众号推送内容7期。三、强化源头监管，提高防范意识结合县情和工作监管中发觉的问题,县医疗保障局将外伤和
串换身份住院作为医保欺诈的高风险点,采纳三项措施抓实外伤调查和住院病人身份核实。一是落实责任到人。各个医疗机构制定了病人身份和外伤初核制度,将首诊医护人员作为第一责任,每天各科室要将外伤病人状况报各医疗机构,各医疗机构每天下午5点前报县医保局监管稽核股。二是县医保局成立了住院病人身份和外伤病人调查组,并分为三个小组,分别由分管领导带队,每周一、周三、周五到医疗机构对外伤病人进展现场核查,针对疑点到当事人居住地或单位进展调查走访，有效地削减了事后监管的难度,不断提升了医务人员和参保人员主动抵抗骗保的意识。三是加强县外及大金额住院信息真实性的核实。针对住院费用金额较大、县域外定点医疗机构长期住院等状况，县医疗保障局采纳逐一当面调查核实的方式，确保信息真实性。今年以来，开展外伤核查445人次，其中符合补偿条件150人次，不予补偿295人次；开展住院病人在床和身份状况核查370人次；核查县外大金额住院40人次、屡次入院人员15人〔101人次〕、长期住院离休人员2人，有效地将骗保行为限制在了萌芽状态。
四、强化监视检查，摸排骗保线索一是智能监控强监管。县医疗保障局充分利用智能监控审核系统和大数据技术筛查发觉检查线索，结合智能监控疑点，对于智能监控系统提示的疑点和违规行为全部进展了处理，医疗机构遵照系统提示标准相关行为，尽量削减疑点的产生。今年共提示
疑点135条，已全部进展处理。二是专项检查促标准。县医疗保障局于4月、6月集中对县
域内20家定点医疗机构及18家定点零售药店进展专项监视检查2轮次。通过核查病历、随机走访等方式，发觉购销存数据不符、医嘱与病历不符等多条问题，责令定点医药机构限期整改，并遵照协议要求惩罚4家定点医疗机构及5家定点零售药店。
三是专家评审抓专业。为进一步推动三医联动，加强定点医疗机构医保效劳行为监管，充分发挥专家集体才智作用，补齐医保部门短板，提高监管专业化水平，县医疗保障局分别于4月11日、7月3日组织医疗监管专家开展县2022年一、二季度病案专家会审工作。遵照5%的比例随机抽取10家定点医疗机构病历共52份，共查出病历书写不标准、未严格执行物价规定、超医保书目报销费用等9种共22条问题，涉及违规费用24947.39元，并遵照协议要求赐予处两倍罚款、暂停效劳协议等惩罚。针对评审中发觉的问题在整改期过后进展了逐一复核检查。2022年医疗保障基金专项治理总结第2篇
一、主要做法〔一〕明确责任。县医疗保障局成立以局长为组长，副局长为副组长，各股室负责人为成员的专项治理工作领导小组，并制定工作方案，明确职责分工，确保取得实效。〔二〕发动部署。为确保此次专项治理工作的顺当推动，县
医保局组织辖区内定点医疗机构及定点零售药店、医保经办机构负责人召开了发动部署会，对专项检查的内容、方法、措施、时间节点做出支配，要求两定机构对进销存台账及其他存在的问题刚好进展自查整改。
〔三〕明确专项检查重点。一是针对医保经办机构，以内限制度是否健全、基金稽核是否全面、履约检查是否到位、是否违规办理医保相关业务等为重点，开展全面检查；二是对辖区内定点医疗机构开展全覆盖检查，以药品、耗材进销存、串换诊疗工程、诱导住院为主要检查工程，重点在医院高、低值耗材的进货、运用、收费是否相符，治疗仪器的运用和收费是否相符，以及诱导、虚假住院等；是否通过虚假传播、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院；留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等为重点；三是对定点零售药店开展全覆盖检查，重点检查进、销、存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金等行为；对未开展医保业务的医疗机构应查明缘由并指导促进业务开展，确保此次专项检查全面落实到位。
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