市场和政府在我国医疗卫生资源配置中的角色定位
摘 要：政府与市场是医疗卫生资源配置的两大主体，两者的角色定位一直是我国医药卫生体制改革的重点。目前在我国医疗卫生资源配置中，政府角色存在缺位、越位等问题，而市场的作用并不明显，这就导致医疗卫生事业在城乡之间、地区之间发展失衡。有效率的医疗卫生资源配置应当是由市场和政府共同完成的，市场在医疗卫生资源配置中起决定作用，政府只有在市场无法发挥作用或者能发挥作用但效率较低、存在严重弊端时才是必要的，比如公共卫生服务领域。
关键词：医疗卫生资源 市场 政府 公平 效率
一、引言
2015年末，我国医疗卫生机构总数达983528个，比上年增加2096个。医疗卫生机构床位数为701.5万张，比上年增加41.4万张，其中医院533.1万张，基层医疗卫生机构141.4万张。卫生人员总数达1069.4万人，比上年增加46.0万人，其中医院613.3万人，基层医疗卫生机构360.3万人。虽然医疗卫生资源在总量上有所增长，但结构上还存在着一些问题。首先，城乡之间在床位数、卫生技术人员、基本设施建设等方面存在很大差异，尤其是偏远的农村地区。其次，资源短缺和浪费并存，很多农村地区的卫生资源十分缺乏，而在一些发展水平较高的地区却存在着资源配置过度的现象。最后，资源配置的公平与效率都没有实现，卫生资源流动受阻，民营医院发展缓慢，“看病难、看病贵”的问题始终没有得到改善。我国医疗卫生事业发展的不平衡主要与医疗卫生资源配置中市场和政府定位偏差有关。自2006年以来，我国医药卫生体制改革方案最大的争论在于由政府还是市场来主导医疗卫生资源分配。长期以来，我国医疗卫生资源配置以政府为主导，市场的作用并不明显。如何根据医疗卫生资源的特点来理清医疗卫生资源配置中市场和政府的关系，建立起适应社会主义市场经济要求、符合医疗卫生事业发展规律的医疗卫生资源优化配置机制，是医药卫生体制改革与发展中的重大理论和实践问题。
二、医疗卫生资源配置方式
1.医疗卫生资源配置中的市场机制。在市场机制中，价格对信息的传递起着重要的作用。在完全竞争的条件下，市场机制的最终结果是有效率的。但市场机制在实际的资源配置过程中却存在着种种市场失灵的现象。一方面，现实市场不符合完全竞争的假定条件，因而市场机制运行的结果不能真正实现效率。另一方面，市场机制在配置医疗卫生资源的过程中有失公平或存在着更多弊端：第一，市场机制不能有效解决公共产品和准公共产品的供给问题；第二，市场机制不能有效解决医疗卫生资源配置的公平性和可及性问题；第三，市场机制难以解决医疗卫生资源的总量平衡问题；第四，市场机制难以解决医疗卫生资源的结构平衡问题。上述市场机制的失灵，为政府干预医疗卫生资源配置让出了空间，也就是说优化医疗卫生资源的配置必须充分发挥政府的作用，以弥补市场缺陷。
2.医疗卫生资源配置中的政府机制。医疗卫生资源由政府机制来配置是指政府强制、无偿的将一部分经济资源从私人部门转移到公共部门，然后由公共部门将这部分资源按照一定的标准配置到医疗卫生产业中去，个人偏好的显示在医疗卫生资源配置的政府机制中尤为重要。通常，公众意愿是通过投票这种方式来反映的，有三個因素决定着公众对医疗卫生产品供给水平的态度。一是，公众对医疗卫生产品的偏好程度，一部分人较偏好有更多数量的医疗卫生产品，另一部分人也许更偏好较多数量的基础设施。二是，公众的收入水平，人们的收入水平不同，那么其放弃一定量的私人产品去获得医疗卫生产品的愿望也是不同的。三是，税制的性质，它决定了每个纳税人对增加的公共开支所需承担的额外成本。在均一税制的条件下，穷人偏好较低水平的医疗卫生产品供给，但是如果穷人可以缴纳较少的税收时，即在累进税制或比例税制的条件下，穷人或许偏好较高水平的医疗卫生产品供给。
3.医疗卫生资源配置中市场和政府相结合的机制。有效率的医疗卫生资源配置应当是由市场和政府共同完成的，而不是单一的。市场是政府作用的边界和基础，政府机制只有在市场机制无法发挥作用或者能发挥作用但效率较低、存在严重弊端时才是必要的。在医疗卫生资源配置中，市场机制和政府机制相结合主要表现在以下四个方面。第一，在不存在市场缺陷或市场缺陷不明显时，应充分发挥市场机制的作用，政府只起界定和保护产权、维持秩序、调节纠纷的作用。比如私人保健属于私人产品，可以由私人投资和消费，发挥市场机制的调节作用。政府的主要任务是制定相关法律法规和技术规范，加强监督，保证其服务的质量安全，保证群众的合法健康权益。第二，在市场完全失灵的情况下，政府应根据人口、经济发展水平等情况，规划公共卫生服务的规模和水平，并将公共卫生服务纳入公共财政支出框架，以满足其基本建设、设施购置、人员费用和活动经费的需要。第三，在存在市场缺陷需要政府干预的情况下，应根据实际情况综合评估基本医疗市场机制和政府机制的成本和效益。第四，即使在需要政府干预的情况下也应尽可能的利用和发挥市场机制调节作用，比如在政府已经决定为预防保健提供财政投入的情况下，可对预防保健服务的提供机构进行招标，由成本效益最好的机构承担该任务。
三、目前我国医疗卫生资源配置中政府的角色分析
1.医疗卫生资源配置中政府角色越位。政府角色的越位主要体现在政府对公立卫生机构的职能定位不清晰、所有权与监管权不分上，政府集卫生行业管理权、规划权、监督权、所有权和部分经营权于一身，既承担医疗市场的规划、调节和监督工作，又作为医院所有者直接参与微观经营活动，从而诱发诸多问题。第一，管办不分的医疗卫生体制决定了公立医院长期以来处于垄断地位。公立医院基本上都是政府举办的，在实际运行过程中容易达成垄断市场中的“共谋”，同时政府很难对自己举办的医疗机构进行严格的监督和管理，医疗服务的质量和效率难以通过外部激励而显著提高。第二，政府与公立医院市场目标错位。政府管理公立医院的目的是如何以较低的资源成本，保障社会基本医疗服务，促进居民身体健康。而医院方面考虑更多的则是在政府补偿机制相对匮乏的前提下如何维持医院的正常运转，在社会和政策允许范围内追求总收益的最大化。并且医疗机构利用自身的信息优势，最终往往能够突破政府的管制手段。第三，社会资本进入医疗卫生服务领域存在诸多制度障碍。首先是拥有直属医院的卫生行政主管部门同时控制着新医院的审批权，卫生行政主管部门存在“抑制竞争”的倾向，这就导致了医疗服务开放程度比较低。医疗服务开放不足，便会难以满足日益增加的对医疗服务的强劲需求。其次在供求严重失调的基础上，政府还对医疗服务和医药产品实行价格管制。价格管制歪曲行为，结果进一步削弱了医疗卫生资源的动员能力。
2.医疗卫生资源配置中政府角色缺位。由于政府对公立医疗机构的角色界定不清，政府提供了本应由市场分配的服务与资源，这就使得原本有限的医疗卫生资源配置发生了扭曲，政府关注的重点也发生了偏离，从而导致了政府在医疗卫生领域的缺位，主要体现在以下三个方面。首先，政府在提供公共卫生等公共品和准公共品上存在缺位。目前政府投向医疗卫生服务的资金主要集中在公立医院，而不是用在预报保健、基本医疗、社区卫生等公共卫生事业上。庞大的公立医院占用了过多的医疗卫生资源，一些本应由政府承担和提供的服务与产品转由市场提供，从而加剧了医疗卫生领域的不公平性，使贫困人口无法获得基本的公共服务。其次，政府在维护医疗卫生体系的公平性上缺位。在我国医疗卫生服务的筹资和分配中存在着严重的不公平现象，经济发达的东部地区和城市往往集中了我国大部分的医疗卫生资源，且在城市中医疗卫生资源又主要在少数大医院，而中西部地区和一些贫困地区的基本医疗服务相对比较落后。最后，政府在监管医疗卫生体系上缺位。目前在缺乏相关监管法规的情况下，“政事合一”的管理体制使得作为行政主管部门的医疗卫生行政部门不具有对医院进行监管的内在动力。医疗卫生行政部门的工作重点不是监督医院的行为，而是维持其运转。
四、我国医疗卫生资源配置中市场和政府的角色定位
1.市场的角色定位。市场在卫生资源配置中起决定作用，这个决定作用主要体现在微观方面，即依据市场规则、依靠市场竞争、遵循市场规律、形成市场价格。市场不仅决定医疗卫生资源的生产，还决定医疗卫生资源配置的效率。医疗卫生服务按照其性质可分为纯公共产品（基本公共卫生服务）、准公共产品（非基本公共卫生和基本医疗卫生服务）、私人物品（非基本医疗服务）。其中纯公共产品由政府来提供，准公共产品则可以由政府、市场和私人多个主体提供，私人物品的提供主体则是市场。凡是市场能够做好的，都应交由市场去做。市场失灵而社会需要的，政府必须承担起责任。政府承担的一些任务也要积极引入市场机制来运作，以提高效率。由此可见，在非基本医疗服务领域，政府可以退出而让渡给市场，或者政府投入的医疗机构实行完全市场化运作，减轻政府的负担，这种做法可以增加医疗机构的活力，使医疗机构之间和医院内部形成竞争。
2.政府的角色定位。政府在医疗卫生资源配置中应占主导作用，这个主导作用主要体现在宏观方面，包括稳定医疗卫生服务市场、制定发展规划、维护市场秩序、加强监管能力、促进卫生资源的可持续发展，在保障卫生资源配置的公平性、强化公共卫生服务、促进资源配置平衡和对卫生资源配置的监管等方面政府必须严格把关。哈耶克在《自由宪章》中谈到，一个自由社会不单单只要求政府对强制行为有垄断权，而且还要求政府的垄断权只限于强制行为，而在所有其他方面，政府应该在与任何其他人一样的条件下行事。这种强制行为主要是指政府的统治性职能，比如征税。对政府来说医疗卫生资源配置是一种的服务活动，它不应该被政府所强制。也就是说，只有公共卫生服务这种严格意义上的公益性服务，才需要明确政府的职责，并由政府运用合法强制力和税收资源来保证履行。即便如此，政府也可以根据实际情况，通过“向市场购买服務”的方法，组织市场提供公益性的公共卫生服务。只有当市场没有能力提供此种服务的时候，政府才必须亲力亲为，提供公共卫生服务。对于医疗卫生资源配置的其他领域，可以通过市场机制来实行，但也需要更为严谨恰当的监管。
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作者简介：石磊（1992—）女。江苏省海门市人。首都经济贸易大学劳动经济学院硕士研究生。研究方向：医疗保险与医疗卫生服务。