胸中段食管癌三种术式的对比研究
[摘要] 目的 探讨胸中段食管癌根治切除术不同术式在并发症发生率、死亡率、淋巴结清扫、淋巴结转移率和术后住院时间等方面的差异，评价这三种术式的优劣。 方法 回顾分析山西省肿瘤医院2010年10月～2012年1月104例行胸中段食管癌根治切除术患者的临床资料，根据手术入路的不同，被分为三组，左后外切口组（左切组），左颈、左胸两切口手术组（两切组）及左颈、右胸、腹正中三切口手术组（三切组）；收集临床数据并进行统计学分析。 结果 死亡病例6例。左切组、两切组和三切组在术后并发症发生率方面差异无统计学意义（P > 0.05）；三组在术后住院时间方面差异无统计学意义（P > 0.05）；三组的淋巴结清扫中位数分别为10（2～24）枚、13（3～34）枚和14.5（9～40）枚（P < 0.05）；淋巴结转移率分别为31.4% （59/547枚）、29.3%（47/579枚）和50%（8/194枚）（P >0.05）。 结论 在术后恢复及并发症发生率方面三组之间无显著差异；中位淋巴结清扫总数及范围以右胸三切口组占优势，进而可以最大程度地保证手术疗效，尽可能降低局部复发及转移率，提高远期生存率。
[关键词] 食管癌； 胸中段； 外科治疗
[中图分类号] R735.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）22-0119-03
食管癌是我国消化道肿瘤中的高发疾病之一，手术治疗仍是最有效的方法；而对于胸中段食管癌的外科治疗，不同术式的选择尚存在争议[1]。为总结临床经验以便选择更加安全和合理的个性化手术治疗方案，现回顾分析我院2010年10月～2012年1月行胸中段食管癌根治切除术104例患者的临床资料，总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2010年10月～2012年1月104例行胸中段食管癌根治切除术患者，男49例，女55例，年龄（58.2±8.0）岁；术前均行胃镜检查确认肿瘤位于胸中段食管，病理确诊为食管癌；依据7版UICC食管癌pTNM临床分期[2]：0期2例，ⅠA期6例，ⅠB期10例，ⅡA期23例，ⅡB期33例，ⅢA期17例，ⅢB期8例，ⅢC期5例；上消化道造影显示病变位于食管中段，病变长度（4.4±2.4）cm；超声检查：一侧颈部淋巴结肿大22例，双侧颈部淋巴结肿大7例，腹腔淋巴结肿大3例，未发现有远处脏器转移；胸部增强CT显示纵隔淋巴结肿大15例，直径（1.2±0.6）cm，未发现有周围器官受侵；术后病理显示均非腺癌。
1.2 手术方法
根据手术入路不同，病人分为三组：左后外切口组（左胸组），左颈、左胸两切口手术组（两切组）以及颈胸腹三切口手术组（三切组）。左胸组：病人取右侧卧位，左胸第6肋间进胸，打开纵隔胸膜，游离食管，以食管带牵拉；打开膈肌，游离胃，切断胃左动脉及胃短动静脉，保留网膜右动静脉，用一次性切割闭合器切除贲门及部分胃小弯侧行管状胃成形术，管胃断端间断缝合包埋，将管胃提至胸腔于主动脉弓上用一次性机械吻合器与残余食管行端侧吻合，吻合口加强缝合；常规行二野淋巴结清扫术，包括第7、8、9、16、17组淋巴结； 两切组：病人取右侧卧位，左胸第6肋间进胸，游离食管；打开膈肌，游离胃，切断胃左动静脉、胃短动静脉，行管胃成形术，离断食管；沿颈部胸锁乳突肌前缘依次切开，暴露颈部食管，将胃管牵至颈部与食管用一次性机械吻合器吻合；行三野淋巴结清扫术，包括第1、7、8、9、16、17组淋巴结；三切组：病人取左侧卧位，右胸第5肋间进胸，游离食管；翻身取仰卧位，腹正中切口，打开腹腔，游离胃，制管状胃；再沿左颈部胸锁乳突肌前缘依次切开、暴露颈段食管，将残余食管牵到颈部，以吊线牵引胃管经食管裂孔达颈部，用一次性机械吻合器与残余食管吻合；行三野淋巴结清扫术，包括第1、7、8、9、16、17组淋巴结。
1.3 统计学方法
所得数据均采用SPSS 13.0软件包处理；服从正态分布的计量资料数据以均数±标准差表示，多样本均数比较采用方差分析；不服从正态分布的计量资料数据以中位数表示，多样本总体分布位置比较采用Kruskal-Wallis H 秩和检验；计数资料采用χ2检验，P < 0.05 为差异有统计学意义。
2结果
104例患者手术切除率100%。左切组术后发生并发症11例，其中死亡3例（死因为肺栓塞、MODS和应激性溃疡），并发症发生率21.6%（11/51）；两切组术后并发症7例，其中死亡3例（死于肺栓塞1例、呼吸衰竭2例），并发症发生率17.1%（7/41）；三切组术后并发症3例，无死亡病例，并发症发生率25.0%（3/12）；三组术后并发症发生率差异无统计学意义（χ2=0.480，P = 0.787）见表1。
左切组术后住院时间为（20.6±12.6）d；两切组术后住院时间为（24.5±13.5）d；三切组术后住院时间为（30.7±18.4）d；三组在术后住院时间差异无统计学意义（F = 2.687，P > 0.05）。
全组中位淋巴结清扫数目为12.7枚，左切组、两切组及三切组中位淋巴结清扫数目分别为10（2～24）枚、13（3～34）枚和14.5（9～40）枚；三组中位淋巴结清扫数目差异有统计学意义（χ2=8.044，P = 0.018）。
左切组清扫淋巴结547枚，其中转移淋巴结59枚， 51例患者中16例出现淋巴结转移，转移率31.4%（16/51）；两切组清扫淋巴结579枚，其中转移淋巴结47枚，41例患者中12例出现淋巴结转移，转移率29.3%（12/41）；三切组清扫淋巴结194枚，其中转移淋巴结8枚，12例患者中6例出现淋巴结转移，转移率50%（6/12）；三组淋巴结转移率差异无统计学意义（χ2=1.892，P = 0.388）。
3 讨论
经左后外切口治疗胸中段食管癌是最常用的食管癌切除术式之一，主要优点是：①单一切口，对病人的创伤打击相对较小，手术时间相对缩短；②由于在主动脉弓上吻合，可以节省管胃长度；对于一些管胃长度不是很理想的患者既可做到充分切除病变食管又能做到安全吻合，不会导致吻合口张力过大以及血运障碍，从而降低术后吻合口瘘的发生[3]；缺点是：① 术后发生吻合口瘘后相关的致死因素与其他两组相比升高；② 对胸、腹腔内特定区域的淋巴结不容易进行彻底清扫；③ 需要较大的切口术野才能暴露良好，术后切口疼痛、切口感染、肋骨骨折等问题比较显著[4]。左颈、左胸两切口入路的优点在于：术后发生吻合口瘘后相关的致死因素较左切组低；但是喉返神经损伤率较之升高[5]；三切口组可以广泛地清扫胸腹部及颈部淋巴结从而提高手术疗效；但是对病人创伤较大，尤其是年龄偏大且一般情况较差的患者[6]。近年来随着吻合技术的不断改进和吻合器的应用，吻合口瘘发生率有所下降，但仍是食管癌术后无法完全避免的严重并发症之一，国内外文献报道吻合口瘘发生率在3%～7%[7]。如何进一步提高吻合技术，减少相关并发症仍是食管癌手术的重要研究课题。
左切组术后常见并发症为吻合口瘘、脓胸、肺部感染及肺栓塞（4、4、3、3例），两切组常见并发症为肺部感染和呼吸衰竭（4、3例），三切组则是吻合口瘘、肺部感染及切口感染（2、1、1例），三组中均有肺部感染发生，根据相关文献报道及临床资料统计，肺部感染以及脓胸的发生在时间顺序上与吻合口瘘表现出一定的因果关联性，而肺栓塞的发生在时间依赖性上则不明显[8]；呼吸衰竭是两切组严重并发症也是主要死因之一。
区域淋巴结是否发生转移以及转移的范围是决定预后的重要因素之一，胸中上段食管癌的淋巴结转移范围广泛，常见区域出现在隆突下、食管旁、上纵隔以及颈部等部位[9]。经左胸一切口淋巴结的清扫范围较两切口组及三切口组窄，且中位淋巴结清扫数目也不及其他两组。相比较而言，三切口组可以获得最佳淋巴结清扫效果，两切口组次之。有报道胸中上段食管癌复发率高，其主要原因在于区域淋巴结转移范围广泛[10]。因此进行更广泛的淋巴结清扫有助于降低局部复发率，并可以降低后续综合治疗时的肿瘤负荷[11，12]。
综上所述，治疗胸中段食管癌的三种常用术式各有优缺点，其最佳手术治疗方法尚有待进一步总结研究。左胸入路相对操作简单、手术时间较短，且术后恢复方面，与其他两组相比差异无统计学意义。在手术安全性方面，经右胸三切口组对机体创伤最大，因而要综合考虑患者的耐受性。中位淋巴结清扫总数及范围以右胸三切口组占优势，这样可以最大程度地保证手术疗效，尽可能降低局部复发及转移率，提高远期生存率，改善患者生存质量。
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（收稿日期：2013-03-29）