规范喉返神经链淋巴结清扫在胸段食管癌手术中的意义
【摘要】目的：探讨胸段食管癌喉返神经旁淋巴结清扫的临床意义，主要手术并发症。方法：回顾性分析胸中段食管癌行三野淋巴结清扫术112例的手术后喉返神经淋巴链淋巴结转移情况。结果：喉返神经旁淋巴结转移率为32.67%，转移度18.21%。左喉返神经旁淋巴结转移率为17.8%，转移度为14.05%；右喉返神经旁淋巴结转移率为24.8%，转移度为21.75%。喉返神经损伤8例，4 例未能恢复。结论：胸段食管癌喉返神经淋巴链淋巴结转移具有较高的转移率，广泛多区域转移的特点，规范的喉返神经旁淋巴结清扫应有助于降低胸段食管癌术后上纵隔局部复发率；规范的手术操作可使喉返神经损伤的可能性大大降低。
【关键词】 食管肿瘤；喉返神经；淋巴结清扫；手术操作；并发症
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）02-0338-02
喉返神经旁淋巴结是胸段食管癌常见转移部位，日本学者报道转移率18%～43.4%[1，2]，佘志廉等[3]报告胸段食管癌上、中、下段RNN转移率分别为21.2%、13.3%、16.6%。我们通过统计我科多因素分析提示食管癌病变位置、肿瘤浸润深度是喉返神经旁淋巴结转移的独立危险因素，规范的喉返神经旁淋巴结清扫应有助于降低胸段食管癌术后上纵隔局部复发率，且降低喉返神经损伤的几率。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2007年6月～2012年12月，我科采用右颈胸腹联合三野淋巴结清扫术治疗胸中段食管癌且病历资料完整病例共112例。其中男67例，女45例；年龄32～77岁，平均56岁；病变长度1.0～7.0cm，平均4.6cm。溃疡型32例，髓质型66例，蕈伞型8例，缩窄型6例。高分化鳞状细胞癌39例，中分化鳞状细胞癌54例，中分化黏液表皮样癌1例，中分化鳞状细胞癌肉瘤1例，低分化鳞状细胞癌17例。pT1 3例，pT2 64例，pT3 41例，pT4 4例。
1.2 手术方法：右后外侧第四或五肋间进胸，游离胸段食管，清扫食管旁后纵隔淋巴结、隆凸下淋巴结、气管支气管旁淋巴结、双侧喉返神经旁淋巴结、隔上淋巴结，关胸后改仰卧位，再经上腹正中及左颈切口进行手术，胃管成形后经胸骨后隧道或食管床左颈部胸膜顶机械吻合。
规范的喉返神经链淋巴结清扫：右喉返神经周围淋巴结的清除：气管后方打开纵隔胸膜直至右锁骨下动脉，循迷走神经主干于右锁骨下动脉水平解剖出右喉返神经，宜钝性分离，其于此处绕过该血管上行于气管食管沟内，约1mm粗细。神经暴露清楚后，将其周围的淋巴结及脂肪组织一并清除，并可将一部分锁骨水平以上的右气管旁三角的淋巴结下拉清除。此处常有来自甲状腺下动脉的细小食管分支，较易出血，应避免钳夹结扎止血，纱布压迫即可。
左喉返神经周围淋巴结的清除：左喉返神经绕过主动脉弓上行于左气管食管沟，游离食管至胸膜顶，将食管往后方牵拉，助手将气管向前方牵拉，于气管稍左后方小心钝性分离，左喉返神经暴露比较容易，粗细约1mm。循此神经向上分离至颈根部，将其周围的淋巴结及脂肪组织一并清除，遇有小出血以纱布压迫止血。
1.3 统计学方法：采用χ2检验，对淋巴结转移病例的临床资料进行显著性检验，P>0.05为差异有统计学意义。
2 结果
全组112例胸中段食管癌病例中，有66例病例术后病理发现淋巴结癌转移，转移率为58.9%；102例共清除淋巴结2 812枚，平均每例清除26.0枚淋巴结（18～38枚），共检出转移淋巴结321枚，淋巴结转移度为11.4%。
全组共清扫喉返神经淋巴链淋巴结645枚，平均每例清扫淋巴结5.76枚，发现淋巴结转移共79枚，32例喉返神经淋巴链转移病例，平均每例转移淋巴结2.6枚，喉返神经淋巴链转移度为12.24%。右侧喉返神经淋巴链（含右101淋巴结）转移率为23.2%（26/112），左喉返神经淋巴链（含左101淋巴结） 转移率为15.2%（17/112），双侧喉返神经淋巴链（含101淋巴结）总转移率为28.6%（32/112）。其中，颈部喉返神经淋巴链转移率为20.5%（23/112），中上纵隔喉返神经淋巴链转移率为17.8%（20/112）。将喉返神经淋巴链分为左右颈部及左右中上纵隔4个区域，则发生单个区域淋巴结转移为14例，两个区域淋巴结转移9例，三个区域淋巴结转移7例，单独喉返神经淋巴链转移而不伴其他区域淋巴结转移者达11.6%（13/112），占到全部32例喉返神经淋巴链转移病例的40.6%。喉返神经淋巴链转移病例的临床资料及其统计学分析结果详见表1。
3 讨论
由于食管的淋巴引流为非节段性引流，因此食管癌的淋巴结转移常比较广泛，常出现颈胸腹三个区域的淋巴结转移，上纵隔淋巴结主要集中在喉返神经链周围，临床上较多碰到的术后复发病人为上纵隔及颈部淋巴结肿大，且多伴有声音嘶哑，因此，喉返神经淋巴链的彻底清扫是食管癌三野淋巴结清扫术的重点。佘志廉等[3]报道为食管癌喉返神经旁淋巴结的转移率可高达30%左右。本组胸中段食管癌三野淋巴结清扫结果表明，胸中段食管癌的喉返神经淋巴链淋巴结转移率达28.6%，转移度为12.24%；左右两侧喉返神经淋巴链转移率分别为15.2%与23.2%，颈部转移率为20.5%，中上纵隔喉返神经淋巴链转移率为17.8%。从数字上看右侧喉返神经淋巴链发生的转移率要明显高于左侧，与国内报道相符 [4]。颈部喉返神经旁淋巴结与中上纵膈的喉返神经旁淋巴结转移率则差别不大。可见胸中段食管癌的喉返神经淋巴链具有较高的转移率[3]，有广泛多区域转移的特点，右侧转移率高于左侧，颈部和胸部的转移率无差别。
分析本组资料的胸中段食管癌喉返神经淋巴链的相关影响因素发现，肿瘤的T分级、肿瘤细胞的分化程度、患者的年龄与喉返神经淋巴链转移率具有相关性（P<0.05），提示肿瘤侵润越深、分化越差、患者年龄越轻则喉返神经淋巴链转移率越高，因此我们认为，对于胸段食管癌病例，无论其肿瘤部位及长度如何，无论浸润深度如何，均应进行喉返神经周围淋巴结的清除。
左喉返神经勾绕主动脉弓后走行于气管食管沟内，位置较固定；右喉返神经先上行于气管食管沟内，然后勾绕右锁骨下动脉再进入气食沟。喉返神经损伤是喉返神经周围淋巴结清扫的常见并发症，损伤后会导致病人说话声音嘶哑、吞咽呛咳，影响术后咳嗽、排痰效果，严重者可引起吸入性肺炎和痰液潴留，使肺部感染难以控制，文献报道在10%左右[5].喉返神经损伤多由于解剖不熟悉或神经的走行变异引起，若转移的淋巴结与神经粘连或浸润，清扫时亦容易引起损伤。我们认为，经右胸后外侧切口，手术视野可有良好的显露，循右迷走神经主干往上寻找，以及在气管左后方小心分离，应能比较容易地解剖出左右喉返神经；避免粗暴的牵拉、撕扯；清扫喉返神经链旁淋巴结时，避免超声刀和电刀的直接烧灼，防止热损伤对神经的潜在损伤，建议使用长薄细剪刀小心操作，碰到小血管的出血纱布填塞一会止血即可，碰到稍微较大较多出血，充分了解神经走行下再施钳夹结扎。我们相信，在不断的多病例经验积累后，特别是在手术操作熟练以后，神经损伤的可能性将大大降低。
参考文献
[1] Watanabe H，Kato H，Tachimori Y，et al.Significance of extended systemic lymph node dissection for thoracic esophageal carcinoma in japan. Recent Results Cancer Res，2000，155：122～133.
[2] Law S， Wong.Two-field dissection is enough for esophageal cancer.Dis Esophagus， 2001，14（2）：98～103
[3]佘志廉 ，朱坤寿，柳硕岩，等.胸段食管癌颈部上纵隔淋巴结转移的研究，中国肿瘤临床，1998，25（7）：530～532.
[4]薛恒川，吴昌荣，张振斌，等. 食管癌右颈气管旁三角区域的淋巴结清扫[J]. 中华肿瘤杂志，2003，25（4）： 338～340.
[5] 闫天生，张大为等.高位食管癌切除颈部吻合的治疗结果.中华肿瘤杂志，1994，1：29