腹部手术后肠系膜静脉血栓形成12例的诊治体会

肠系膜静脉血栓形成（MVT）是一种较为罕见的肠道缺血性疾病，自首例病例描述以来已有100多年历史，其临床表现缺乏特异性，特别是有腹部手术病史的患者得病率高，临床医师对本病认识较少，误诊率高，死亡率高。2005～2012年收治患者12例，现将诊治体会介绍如下。

资料与方法

一般资料：本组患者共12例，其中男8例，女4例，平均年龄55岁。均有腹部手术史，其中5例因肝硬化、门脉高压症行脾切除、门奇静脉断流术，其余7例因胃癌、大肠癌、胆管癌、肝癌、腹膜后肿瘤行肿瘤切除术。

临床特点：从术后到发生MVT，时间为3～3年。全组患者均有腹痛，其中有8例初始腹痛表现为间歇性痉挛性痛，4例表现为持续性腹痛，不甚剧烈，腹痛均位于脐周部，腹痛呈进行性加重，最后表现为持续性剧烈腹痛并波及全腹，病程2～13天，平均9天。9例伴恶心呕吐，其中1例呕吐咖啡色物。全部病例均有不同程度腹胀，3例伴有黏液血便。所有病患发病早期均出现低热，其中4例术前出现高热。体征，发病初期全腹均出现轻中度压痛，腹肌不紧张，肠鸣音减弱，发病后期则均出现腹膜刺激征。影像检查，腹部X光片均见肠胀气和小气液平征象。7例再次手术前已确诊，其中2例由B超检查确诊，5例由肠系膜上静脉CTA检查确诊。5例术中确诊。

治疗方法：11例均采用了部分小肠切除吻合术，1例因肠系膜静脉血栓脱落导致急性肺栓塞猝死。术中见对应小肠坏死，相应肠系膜静脉呈紫黑色，切开时有血栓自静脉溢出。距坏死肠段上下端各10～15cm，楔形切除肠系膜至坏死肠管引流区外弓状静脉切端无血栓为止。

结果

8例患者治愈，4例死亡。治愈8例术后随访至今无复发。死亡4例，其中1例脾切除后1个月出现腹胀、黏液血便，并有不全性肠梗阻，保守治疗2周后无缓解，行剖腹探查，术中见肠系膜静脉血栓已形成，切除坏死肠管，于再次手术后4天死于败血症；1例直肠癌术后因肠系膜静脉血栓脱落导致急性肺栓塞猝死；2例手术切除坏死肠管后因休克难以纠正及DIC导致多器官功能衰竭死亡。

讨论

病因：MVT常与下列因素有关：①血管内膜损伤：腹部外伤、腹部手术及腹部感染均可导致血管内膜的损伤。②肠系膜静脉血流缓慢引起的血栓形成。术后在肠功能恢复期间、在患者禁食及较长时间的卧床期间，这些原因造成肠系膜静脉的血流减慢，再结合腹部手术造成血管内膜的损伤，使血栓形成的机率进一步提高。门脉高压由于肝硬化使肝内门静脉受压，造成整个门静脉系统阻力增加，使肠系膜静脉血流缓慢促使了静脉血栓的形成。③血液的高凝状态是血栓形成的促进因素。脾切除术后患者，均有不同程度的血小板增多现象，使血液处于高凝状态。其他如腹腔肿瘤、口服避孕药、充血性心力衰竭、心肌梗死、红细胞增多症、糖尿病等均为导致该病症的高危因素。

诊断：本病表现缺少特异性，常呈亚急性发病，腹痛程度与腹部体征不相符合是早期MVT的特点。腹部X线检查，即便是肠坏死阶段，仍表现小气液平，对此应予重视和警惕。本病常发生在肠切除术后不久，上述临床表现常被认为是肠麻痹、肠粘连，未进一步检查病因，到休克、DIC及败血症等出现时再手术探查常难抢救成功。肠系膜静脉血栓形成的诊治，腹部彩超是本病首选检查方法，但特异性差，肠系膜血管造影具有特异性诊断意义。近年胃肠道CT对本病判断正确率超出90%以上。腹腔镜可早期诊断MVT并可明确病变范围、程度，为下一步治疗提供资料，但仍有较多病例是通过剖腹手术确诊[1]。

治疗：对高度怀疑MVT者，应积极手术治疗，不要等各项临床表现都很明朗，甚至出现休克时再手术治疗，否则预后差，死亡率极高。本组的死亡病例主要就是因为没有及时的手术切除坏死肠管，最后休克、DIC、败血症死亡[2]。术中如何确定切除肠段及系膜范围，目前还没有理想的方法，有学者应用多普勒超声和荧光素显示小肠活力，以决定切除平面，其中后者较为优越和可靠，但基层医院在急诊情况下常难以做到这些检查。本组患者术中主要根据肠管色泽、蠕动情况，尤其是有关动脉搏动和挤压开放的静脉切缘无血栓溢出，有新鲜的活动性出血决定切除范围。近年来许多学者强调行第2次手术探查的必要性，文献报告第2次探查应在术后24～48小时进行为好。当发生以下情况时可考虑做第二次探查：①第一次手术时发现受累的肠段与正常肠段间无明显界限；②广泛小肠缺血改变，无明显坏死区；③虽切除病变小肠，但剩余的小肠有可疑区；④确切的肠缺血类型不清，术后造影确定MVT者。此外还可以行肠切除后双口外置造瘘，以观察剩余肠段的变化。

MVT肠切除后复发率为20%～30%，且60%复发位于吻合口处，用抗凝剂可使复发率由30%降至14%。故现在多数学者主张肠切除术后给予抗凝治疗，术后立即给予低分子肝素钠4100U皮下注射，每日2次，持续7天。然后口服抗凝药，如华法令、潘生丁、肠溶阿司匹林，持续半年以上，并定期监测血常规及凝血功能。对脾切除术后患者，如PLT>500×109/L，应使用祛聚药如乙酰水杨酸；PLT>800～1000×109/L，可用肝素，双香豆素直到PLT降至<500×109/L。

术中确诊后的患者死亡率高，其生存率取决于多方面因素，包括年龄、并存疾病的出现与否、诊断及外科处理的及时性等。术前早期诊断是关键，术中尽可能的保留健康肠管是改善术后生存质量的重要前提，术后坚持抗凝治疗可以有效的减少病症的复发。

参考文献

1王宏生，黄美雄，王在同，等.肠系膜静脉血栓的诊断与治疗[J].医师进修杂志，1996，19（10）：10.

2Boley SJ，Kaleya RN，Biandt L.Messenteric venous thrombosis[J].Surg Clin North Am，1992，72：183-201.

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