Ｂ超对肝包虫病的诊断价值
[关键词]B超；肝包虫；囊肿破裂；诊断
[中图分类号]R445[文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2007）02（b）-117-02
包虫病又称棘球蚴病，是棘球绦虫的幼虫寄生在人体内引起的疾病。包虫病在我国有两种，即细粒棘球蚴引起的囊型包虫病和多房棘球蚴引起的泡型包虫病。在牧区工作生活的人或曾去过牧区的人，以及做屠宰、皮毛等工作的人都有可能感染包虫病。我国已有22个省（市）、自治区存在当地感染的囊型包虫病人。泡型包虫病在宁夏、新疆、甘肃、四川、青海、西藏和黑龙江有病例报告。包虫病是危害人畜的重要寄生虫病，属法定丙类传染病，本病例在广东地区少见，本人所见病例均有牧区接触史。
1 资料与方法
1.1 资料
1.1.1 临床表现囊型包虫病：早期可无任何症状，往往在影像检查中发现。肝囊型包虫病有肝区隐痛、上腹饱胀感、消化不良、消瘦、贫血，肝大，上腹部包块。肺囊型包虫病有胸部隐痛、刺痛、胸闷、咳嗽、气短、咯血，有时随痰咳出粉皮样内囊碎片或子囊，或在痰液检查时发现原头节的头钩。其他脏器包虫病具有该脏器占位性疾病的特有症状。泡型包虫病：肝大、肝区隐痛，晚期肝功能损害，脾肿大、肝脏可触及硬结节，黄疸，消瘦，衰竭。发生转移时出现转移病灶所在脏器产生的症状。
1.1.2 肝包虫病Ｂ超影像的基本特征包虫因其是一含液性囊肿，有一定的内压和张力，故呈类圆形。其属占位性病变，在组织内占一定空间。由于有纤维包膜的隔离，往往与正常组织界限分明，因此在B超扫描时具有明显的影像学诊断征象。肝囊型包虫病：单纯型包囊显示为边界清楚的无回声液性暗区，后壁回声增强，较大而完整的包囊可见双层壁。成熟的包囊由于囊砂增多，显示囊内浮动光点和沉积于底部的光点。内囊分离时呈典型的双层壁结构，有特异性诊断意义。内囊破裂时可见囊液中的“水百合花征”，多子囊的包囊显示囊内厚薄不均的高回声分隔，形成峰房状或车轮状结构。实变的包囊显示为高回声实性肿块，无后壁增强影，不易与肿瘤鉴别。钙化的包囊壁呈强回声，伴有声影，形状可呈环齿形，点片状或多数环形小圈。肝泡型包虫病：显示肝内实质性占位性病变异常回声区，呈密集强光点或光团，有中央坏死时，显示液性暗区。
1.2 病例
例1：本组为9例急诊检查病例，其中男性5例，女性4例，年龄18～63岁，平均33.6岁， 9例均有犬羊接触史，9例均有阵发性上腹痛伴发热，体温37.5～39℃，伴呕吐、纳差4例，黄疸3例，皮疹2例，过敏性休克3例，压痛、扣击痛6例，1例有包虫手术史，4例移动性浊音阳性。
例2：患者，女，25岁。因全腹部疼痛3 d来我院就诊。患者于3 d前不慎与桌子相撞时出现右上腹部“砰”的响声后，即感到全腹部剧烈疼痛，以右上腹部明显，呈持续性，伴有恶心、呕吐，吐出物为胃内容物。体查：全腹压痛明显以右上腹为著。
例3：患者，女性，42岁，因右上腹疼痛2个月而就诊。
1.3 方法
使用仪器为美国ATL-APOGEE-800， 探头频率3.5 MHz,检查肝脏大小、形态和包虫囊肿、数目、大小、形态、位置、内回声及肝内外胆管、胆囊、腹腔、肝门部声像图的改变。
2 结果
例1:Ｂ超检查结果显示：多脏器包虫1例，左叶包虫2例，右叶包虫4例，左、右叶均有包虫2例；单囊型2例，多囊型7例，单发包虫5例，多发包虫4例；最大包虫囊肿为22.0cm×18.0 cm，7例囊肿直径均>10.0 cm，最小1例包虫囊肿直径5.0~6.0 cm。破裂囊肿声像图特征：①破入肝内外胆管型2例，囊肿壁增厚、外形不规整，局部塌陷，内凹，张力差，无回声区内呈蜂窝状或网格状改变或内见杂乱不规则点片状中强回声，部分无回声区与肝内扩张胆管相互沟通。术中均可吸出黄染子囊。②破入肝内胆管型4例，胆总管全程明显扩张，最严重1例扩张胆管内径达3.0 cm，扩张胆管内可见不规则强回声团块，术后证实为内囊皮、子囊及浑浊脓性物。③破入腹腔 3例均致过敏性休克，1例死亡，1例合并胆汁性腹膜炎，囊肿直径均＞10.0 cm，囊壁贴近肝包膜。1例同时并破入肝内胆管。膈顶部或脏面肝被膜可见2.0~3.0 cm的破裂口。④其他继发改变：肝内胆管扩张，腹腔积液暗区深达4.0～6.0 cm，肝门部淋巴结肿大、脾大等。术中腹腔积液5例，腹腔粘连5例，最多子囊达30余个，术后3例行T管引流，4例残腔引流，1例未能手术，死亡。
例2：B超检查：肝脏大小形态正常，左叶前后径约5.8 cm，右叶前后径约11.6 cm，内部回声均匀。于右前叶胆囊前方可见约12.4 cm×6.0 cm×8.9 cm大小不规则囊性肿物，壁厚不光滑，呈双边征。囊内可见杂乱不均强回声光带及无回声区。胆囊大小约5.1 cm×2.8 cm，壁厚呈双边，囊内未见异常回声，肝内外胆管无扩张。下腹部可探及深约6.3 cm液性暗区，液性暗区内可见均匀点状低回声影。B超提示：①肝包虫破裂。②胆囊应激性改变。③腹腔积黏稠腹水。上腹部CT平扫，肝右叶内可见8.2 cm×10.1 cm×11.0 cm大小的不规则混合性低密度影，内有不规则线状高密度分隔影，边界尚清。CT提示肝包虫破裂可能。手术见腹腔内有大量混浊液体，肝右叶有约12.0 cm×10.2 cm×10.1 cm大小肝包虫囊腔，囊壁厚，表面有约2.0 cm长的裂口，有黄白色液体外溢。即行肝包虫内囊摘除术及腹腔冲洗引流术，手术证实为肝包虫破裂。
例3：B 超所见:右肝斜径14.6 cm,左肝前后径8.7 cm，被膜光整,实质回声略增强、增粗,于左外叶、右前叶内分别探及2.4 cm×2.8 cm、3.1 cm×3.2 cm的圆形无回声区,其周边规整,内部被多个细线样稍强回声分隔成多个小的无回声区,整个无回声区似“车轮状”，另于右后叶探及一2.5 cm×2.4 cm的等回声区,其周边规整,可见很窄的低回声晕,内部可见少许的液性暗区。B超提示:肝包虫病,多发病灶型(左外叶与右前叶各一多房囊肿型,右后叶一实块型)。血象:嗜酸性粒细胞增高,血清学检查补体结合试验呈阳性反应。CT诊断:肝包虫病。手术证实为肝包虫病。
3 讨论
例1：肝包虫囊肿在肝组织内生长缓慢，当其体积增大至一定程度时，对周边肝组织产生一定压力，在一定诱因，如跌撞、咳嗽甚至弯腰活动等外在压力作用于高张力包虫囊肿时，会导致其囊壁破裂，内囊液流入受压并发生一定病变的肝内外胆道形成胆瘘，子囊、内囊皮、胆汁液积聚在胆管中形成梗阻性黄疸，胆瘘后包虫感染临床表现为发热，因此包虫囊肿的物理及生化因素是临床和超声声像图表现的基础。临床以急腹症为表现的患者超声探查重点在于观察包虫囊肿形态、位置和囊壁有无与肝内外扩张胆管相互沟通，是否破入胆囊，对近肝被膜直径>10.0 cm囊肿应寻找破裂口，特别是囊壁贴近肝被膜患者，一旦破裂囊液流入腹腔，可出现过敏性休克，导致死亡。对于直径接近或大于10.0 cm的巨大包虫囊肿需预防破裂并及早手术。对于包虫急腹症患者，需考虑破裂可能，破入腹腔者可能同时合并破入胆道，重点寻找瘘口或破裂口，为临床手术提供准确定位及病变信息。
例2：包虫入侵的部位主要是肝脏，在肝内包虫首先形成一个小囊并逐渐增大成为囊肿，其外层由纤维组织形成，内层为虫体，囊内充满无色透明的液体，液体中漂浮着子囊与头节，为其声像诊断提供了很好的基础。故典型的肝包虫囊肿声像图不难做出诊断，诊断准确率高达99%。本例因包虫囊壁破裂、囊液外溢失去了典型声像图表现，但根据病史、患者居住地，结合肝内出现不规则囊性占位性病变，一般可做出准确诊断。
例3：肝包虫病多房囊肿型应注意与肝脓肿、肝单纯性囊肿等鉴别,肝包虫病实块型应注意与小型肝癌等鉴别。超声检查是包虫病的首选检查方法。可确定包虫病分型、了解包虫囊肿的部位、数目、大小及其结构,为手术定位、观察治疗效果提供依据。
总之，肝包虫病的Ｂ超影像特征在肝包虫病的诊断上有重大价值，特别在肝包虫囊肿破裂后由于压力差及囊肿位置关系可破入肝内胆管、肝外胆管、胆囊和腹腔等部位,临床表现为急腹症,此时使用超声检查可为术前诊断提供快速、准确的重要依据。所以超声检查在肝包虫病的诊断，特别在肝包虫囊肿破裂后的诊断有重要价值。
[参考文献]
[1]农红，张秋兰. 肝包虫破入胆管B超诊断分析[J].中国医学影像技术, 2002，18（10）：1061.
[2]马坚贞，韩波，徐森永．B超诊断肝包虫病1例[J]．黑龙江医学杂志， 2001，5（25）：5．
[3]刘平，曾令香，朱永丽．B超诊断肝包虫破裂1例[J]．中华现代影像学杂志，2006，7（3）：7．
[4]张喜锦，刘纯红，张玉霞．8例肝包虫囊肿破裂的B超诊断[J]．新疆医科大学学报，2005，9（28）：9．
（收稿日期：2007-01-15）
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