４５例腹部手术后早期急诊再手术分析
【摘要】 目的 探讨腹部手术后早期再手术的原因和防范。方法 对45例腹部手术后早期再手术病例进行回顾性分析，分析再手术的原因，总结再手术的方法及注意事项，探讨腹部手术后早期再手术的防范及降低再手术的并发症。结果 45例腹部手术后早期再手术病例中切口裂开13例，腹腔内感染20例，腹腔内出血4例，肠梗阻5例，消化道出血3例。首次手术为上腹部手术27例， 下腹部18例。再手术后出现并发症11例。治愈41例，死亡4例。结论 腹部手术后早期再手术仍能取得较好疗效，但并发症多，必须强调做好首次手术，降低再手术率。
【关键词】 手术；并发症；预防
【Abstract】 Objective To evaluate the clinical signification of early reoperation of abdominal procedure and to analisis the causes and prevention measure.Methods 45 patients undergoing reoperation for abdominal disesse were reviewed respectively.Results 45 reoperation patients included wound disruption(13 cases), abdominal cave infections(20 cases), postoperation abdominal cave massive bleeding (4 cases), postoperaton bowl obstruction (5 cases), alimentary tract bleeding (3 cases). Conclusion Selecting correct operative program and taking care of operating skill in first operation may decrease the reoperation mortality and complication.
【Key words】 Operation；Complication；Prevention
腹部手术后早期再手术是一种严重并发症，在临床上并不少见，极少数病例可能要经过几次手术。其原因相当复杂，分析起来非常困难，由于早期急诊再手术是在患者前次手术后尚未恢复的基础上，因而并发症的发病率，死亡率明显增高，应引起临床外科医生的高度警惕。现将45例腹部手术后早期再手术患者现报告如下。
1 材料和方法
1．1 一般资料 腹部手术后早期再手术45例，占同期受治
5 523例腹部手术的0．08% ,男31例，女14例，年龄3个月~76岁，平均54．4岁。
1．2 方法 对45例腹部手术后早期再手术的病例进行回顾
性分析，分析首次手术的种类，再手术的原因，首次手术与再手术的间隔时间及再手术的次数，再手术的并发症及预后。
1．3 腹部手术种类 胃手术13例，胆道及胰腺手术11例结、直肠手术6例，小肠手术11例，肝脾手术3例，后腹膜巨大肿瘤1例。
1．4 再手术原因 45例腹部手术后早期再手术病例中切口裂开13例，腹腔内感染20例，腹腔内出血4例，肠梗阻5例，消化道出血3例。
1．5 再手术时间及次数 再次手术与初次手术间隔时间，最短为前次手术后2 h，系腹腔内出血伴休克，最长距初次手术2个月，系膈下残余感染，经穿刺引流效果不佳。大多在前次手术后1～14 d，平均10．46 d。
1．6 手术急缓程度 本组急症2 214例，择期手术3 309例，其中再次手术者分别为23、22例，分别占总手术例数的1%、0．7%。
2 结果
45例腹部手术后早期再手术病例中，治愈41例，死亡4例（包括1例病情危重放弃治疗患者）。其中1例死于多脏器功能衰竭，1例死于狡窄性肠梗阻，1例死于消化道大出血失
血性休克，1例腹腔严重感染病情危重，因家属放弃治疗后死亡。
3 讨论
腹部手术后早期再手术其原因相当复杂，由于早期急诊再手术是在患者前次手术后尚未恢复的基础上，因而并发症的发生率，死亡率明显增高［1］，应引起临床外科医生的高度警惕。
3．1 再手术前诊断 再手术前明确诊断主要通过术后患者症状、体征的仔细观察和对比，尤其对患者的生命体征和腹腔各种引流物的进行监测，必要时借助辅助检查协助诊断，在作出诊断时，尚需鉴别某些因初次手术而产生的正常生理反应。
3．2 再手术原因及防范
3．2．1 术前病史采集不详细，体检不全面 本组1例残胃癌根治术，术后胃管引流大量鲜血，伴休克，考虑出血来自吻合口，急诊探查仅见吻合口渗血，间断缝合止血，术后胃管仍有大量的鲜血，追问有肝炎病史，考虑为食管下段曲张静脉破裂出血，置三腔二囊管压迫出血停止。因此，为避免二次手术，应从术前做起，术前应向患者或知情人详细了解病史，并进行全面细致的体格检查，结合必要的辅助检查，尽可能避免再次手术。
3．2．2 术者麻痹大意 术中探查不细致，致病灶遗漏。本组有1例急腹症，拟诊急性阑尾炎行阑尾切除术，术中见阑尾呈单纯性炎性反应，腹腔少量淡黄色渗液。术后腹痛不缓解，5 d后出现肠梗阻伴休克，再次剖腹探查为腹内疝，肠绞窄坏死并穿孔，行小肠部分切除加粘连松解。此例阑尾炎性反应仅是继发改变，其原发病变是腹内疝，由于术者麻痹大意，术中未作仔细探查，满足于阑尾炎的诊断，导致原发病灶遗漏而再次手术，因此，若术中发现病理变化无法解释临床症状时，应进一步检查，认真分析，综合判断，必要时应改换麻醉，扩大切口作全面探查，务必弄清来龙去脉，否则，很难避免再次手术。另外，对腹部外伤者，不能满足于术中发现一个部位的伤情。术中探查应仔细全面，并应有一定的探查顺序和处理次序。对于胃肠道肿瘤的多源癌要有一定认识，以免遗漏致再次手术［2］。
3．3 首次手术操作不仔细 对重要脏器、组织的较大血管处理草率致术后腹腔内出血，本组有3例分别因重要血管结扎线结不紧或脱落致腹腔内大出血而再次手术，因此，提醒我们对重要的血管应缝扎。单纯结扎，常可于术后因胃部胀气，胃蠕动造成未行缝扎的结扎线脱落而出血。术中止血不彻底致腹腔内出血而再次手术，多为急诊手术或肿瘤患者。由于急诊手术多为腹腔内脏炎性反应性疾病，部分病例病程较长，腹腔严重粘连，手术分离创面大，局部炎性反应水肿，组织脆，止血难于彻底，而恶性肿瘤及肝硬化患者，多有不同程度的凝血障碍，且手术范围较大，创面广，尤其是老年患者，血管弹性差，出血难以自止。术中应对所有分离创面仔细止血，尤其是老年，肿瘤患者及合并凝血障碍者。缝合技术欠佳，如针距太宽、漏针，打结不紧或吻合器使用不当等，致吻合口或残端瘘。本组有3例分别在术后3～7 d出现吻合口或十二指肠残端瘘。因此，术中必须操作正确，密切配合，针距要适当，不能漏针，缝线要拉紧，打结要可靠，黏膜不能外翻。使用吻合器者应检查吻合是否完全，尽可能避免再次手术。另外，少部分切开裂开也与缝合技术有关。
3．4 手术者经验不足，首次手术处理不当 本组1例慢性胆囊炎胆囊结石行手术治疗，术中见腹腔广泛粘连，胆囊萎缩，仅行胆囊部分切除加腹腔引流，胆囊管闭塞未结扎。术后次日。双套管吸出胆汁。且日渐增多，后因引流不畅从切口溢出，2周再次手术引流，但效果不佳。2个月后带管出院此例系术中处理不当，胆囊管虽已闭塞，但可能系局部炎性反应水肿引起假性闭塞，术后经抗炎治疗，炎性反应消退而再通，引起胆漏，因此，在胆囊切除术中，无论胆囊管是否闭塞，皆应结扎或缝扎胆囊管，若胆囊部分切除，断端也应缝合关闭，防止胆漏的发生，另外，对上消化道出血患者的手术，必须针对患者进行处理，不能盲目行胃大部切除术，尽可能切除溃疡，若溃疡切除困难而行旷置时需行局部缝扎止血，否则很难避免再次手术。
3．5 麻醉或切口原因 如手术中麻醉不满意，切口过小术野显露不良，影响手术操作以及对腹腔的探查，造成漏诊而再次手术，部分切口裂开也与此有关。
3．6 术前准备不充分，术后处理不当 术前准备和术后处理与手术同等重要，不可忽视，本组大部分切口裂开的发生与此有关，因为切口裂开多发生于老年、肿瘤及肝硬化患者，而这些患者术前大多存在不同程度营养不良，将直接影响腹壁切口的愈合，加上部分患者合并有各种诱因（如咳嗽、呃逆等），更易导致切口裂开的发生，另外，各种消化道瘘（部分合并切口裂开）的发生与否，缝合技术固然起主要作用，但因营养不良及各种合并症而导致组织愈合能力差也是不可忽视的原因［3］。因此，慢诊手术，术前准备应尽可能充分，改善患者的营养状况，处理好各种合并症，术后应严密观察，保持各引流管的畅通，加强支持疗法，对术后各种不适应及时处理，并区别其是术后机体正常反应，还是某种并发症的表现，以免延误病情，对急诊手术，术前能做充分准备，术后应采取相应措施来预防［4］。
参考文献
1 郭礼镒. 早期急诊再剖腹. 中国普通外科杂志，1996，5（1）：42-43．
2 Shchepotin IB, Evans SR, Chorny VA, et al. Postoperative complications requiring relaparotomies after 700 gastretomies performed for gastric cancer.Am J Surg，1996, 171(2)：270-273．
3 曹金锋. 腹腔早期再手术71例分析.中国实用外科杂志，1991，11（1）：31-32．
4 杨国春，张泽.腹部手术后近期再手术11例分析.邯郸医学专科学校学报，2001，14（6）：582-583．
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