食管癌患者术后呼吸困难原因分析及护理
[摘要] 目的：分析食管癌术后患者出现呼吸困难的原因，探讨有效可行的护理对策，促进患者康复。方法：回顾分析食管癌术后出现呼吸困难的65例患者临床资料。结果：65例患者经有效护理，64例痊愈，1例机械通气15 d后死亡。结论：手术方法、疼痛为术后出现呼吸困难的主要原因，术前彻底戒烟，适当锻炼，提高心肺储备功能，术后加强呼吸道管理机械通气，有效止痛、吸氧、胃肠减压，胸管有效引流，均有利于患者的康复。
[关键词] 食管癌；术后；呼吸困难；护理
[中图分类号]R473.6 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）07（b）-159-02
食管癌患者术后呼吸困难是较为常见的并发症，也是食管癌术后的患者死亡的因素之一，回顾分析65例食管癌术后患者出现呼吸困难的原因及护理，现总结如下：
1临床资料
2006年1月~2007年12月，我院ICU共收治食管癌（包括贲门癌）术后患者611例，出现呼吸困难65例，其中，男性患者49例，女性患者16例，年龄55~78岁，呼吸困难时间1~15 d。患者主要表现为自觉胸闷、气短、呼吸急促、呼吸频率加快。血氧饱和度＜90%，氧分压＜60 mmHg，二氧化碳分压＞45 mmHg。气管切开4例，机械通气6例，最长机械通气时间15 d。经过精心的护理，64例患者痊愈出院，1例患者反复肺部感染，导致呼吸循环系统衰竭而死亡。
2呼吸困难原因分析
发生呼吸困难的相关因素主要有：①术前患者吸烟时间长，合并慢性呼吸道疾病，或年老体弱，呼吸功能欠佳。本组患者有吸烟史的51例，烟龄19 ~33年。②开胸手术创伤大，时间长，尤其是需要颈部吻合者，刺激气管使分泌物增加。本组患者颈部吻合者60例。开胸手术后破坏了胸廓的完整性，肋间肌肉，膈肌的切开，使患者肺的“通气泵”受到严重损害，资料表明，术后第1天肺功能下降到术前的45%以下，一般在术后7 d恢复到较稳定水平[1]。③术中、术后呼吸道清理不及时，导致肺不张并发肺炎。④术后胃的压迫限制了肺完全膨胀，减少了肺活量。⑤切口疼痛影响了呼吸运动和有效排痰。
3护理
3.1术前指导
护理人员术前向患者讲解吸烟对手术的影响，使其彻底戒烟。术前进行健康教育，指导患者做有效咳嗽，进行正确咳痰的锻炼。
3.2留置气管插管
在ICU留置气管插管的患者，在拔除气管插管前，要定时湿化气道，有效吸痰，彻底清理呼吸道分泌物。
3.3一般护理
患者入ICU后，严密观察生命体征变化，尤其是对呼吸频率、节律、深浅度及氧饱和度变化的观察，听诊双肺呼吸音，如有异常，查明原因，报告医生及时处理。患者全麻清醒后，如果生命体征平稳即可取半卧位，使患者膈肌下降，腹肌放松以利于呼吸。
3.4合理氧疗
术后常规吸氧24~48 h，氧浓度40%，必要时可再延长吸氧时间，间断给氧。
3.5留置胃管、胸管的护理
3.5.1持续胃肠减压，并保持通畅，可以减少肠胃过度膨胀而压迫肺组织导致的呼吸困难。
3.5.2保持胸腔引流管通畅，有效引流，避免胸腔内积液、积气而引起呼吸困难。
3.6加强呼吸道管理
3.6.1开胸术后呼吸道管理是改善呼吸困难的关键[2]。术后患者要加强体疗，定时雾化吸入，雾化量必须适中，过度可致痰液过度稀释和痰量过多，应注意防止雾化吸入药物可能引起的支气管痉挛；严格无菌操作，防止呼吸道交叉感染及混合感染。
3.6.2拔除气管插管后，患者可压迫刺激气管进行咳嗽排痰，防治肺炎、肺不张的发生。患者咳嗽无力时，要及时吸痰，经口或鼻进行吸痰，保持呼吸道通畅。
3.6.3定时翻身。在湿化痰液的同时，对开胸术后的患者采取每1～2小时翻身1次，翻身应缓慢进行，同时配合拍背，将患者逐步翻至所需体位。对全麻未清醒患者，翻身前先吸净口、鼻腔分泌物，以防止因误吸所致的吸入性肺炎、肺泡萎缩及肺不张的发生，保证痰液引流通畅。
3.6.4叩击背部。通过叩击震动患者背部、间接地使附着在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落。拍背时随时观察面色及呼吸等状况。拍背方法：将患者半坐卧位，将五指并拢，掌指关节屈曲呈120°，指腹与大小鱼际肌着落，使腕关节用力，由下至上，自边缘至中央，有节律地叩拍患者背部，同时嘱患者深呼吸。但对老年人切忌用力过猛，否则会造成肋骨骨折，肺泡破裂等意外发生。
3.7机械通气的护理
呼吸困难不能自行缓解的患者需要机械通气，在机械通气期间，要严密观察胸廓起伏情况，及时吸痰，气道湿化。吸痰时严格无菌操作，吸痰前后要给予纯氧3 min，以免发生低氧血症。定时监测血气指标，根据血气值调节呼吸机参数。掌握撤机的指征，撤机前一定要吸净气管内的分泌物。本组患者6例机械通气，5例患者在机械通气24~72 h内顺利脱机，1例患者机械通气15 d后心肺功能衰竭死亡。
3．8止痛、镇痛不充分患者的护理
止痛、镇痛不充分的患者，在术后早期，由于疼痛，往往表现为呼吸浅快、肺活量减少，呼吸诱发或加重手术部位的疼痛而导致患者惧咳、惧动、长时间保持仰卧位，有效咳嗽进一步减弱或无力，此时，疼痛所致的无效咳嗽不仅无益于痰液排出，反可增加机体的氧耗，并可因诱发剧痛而惧深呼吸、惧咳造成恶性循环,进而引发哮喘、肺炎、肺不张、心律失常乃至呼吸、心力衰竭等并发症。一般认为，疼痛是影响患者术后早期肺功能的重要因素[3]。控制术后疼痛对降低机体应激反应、减少并发症的发生，及改善呼吸功能很重要。本组65例患者均采用镇痛泵持续镇痛，10例患者效果欠佳，临时肌注镇痛剂后缓解。
4体会
分析食管癌患者术后呼吸困难的原因，采取有效的护理措施，是促进患者康复的有利环节。
[参考文献]
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（收稿日期：2008-02-25）