引流管综合护理干预对食管癌术后康复的影响
[摘要] 目的 观察引流管综合护理干预对食管癌术后康复的影响。 方法 选择2012年1～12月湖州师范学院附属第一医院收治的99例食管癌手术患者，将其分成实验组（45例）和对照组（44例），对照组给予引流管常规护理，实验组给予引流管综合护理。比较分析两组患者拔管时间、院内治疗情况、心理健康程度以及护理满意度。结果 经统计分析，实验组患者的平均拔管时间为（4±1）d，对照组患者的平均拔管时间为（5±1）d，实验组略少于对照组，差异无统计学意义（P > 0.05）；实验组患者的平均住院时间为（14.8±1.9）d，对照组患者平均住院时间为（15.2±1.7）d，两组差异无统计学意义（P > 0.05）；实验组患者13例出现肺部炎症，12例出现肺不张，对照组20例出现肺部炎症，19例出现肺不张，两组组间比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；干预前后两组患者焦虑自评量表（SAS）评分和抑郁自评量表（SDS）评分均有不同程度的改善（均P < 0.01），干预后实验组改善更为明显，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）；在引流管知晓度方面，实验组明显优于对照组，两组组间比较，差异有统计学意义（P < 0.05），在护理满意度方面，实验组略优于对照组，两组组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 食管癌术后胸腔引流管综合护理，可以有效避免并发症的发生，有效提高疾病的治疗效果与护理质量。
[关键词] 食管癌；胸腔引流管；护理
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2014）09（b）-0099-05
食管癌是临床比较常见的肿瘤疾病，其发生率目前位于消化道肿瘤中的第2位。手术治疗是目前食管癌的首先治疗方法。但由于食管癌手术创伤大，术后需通过放置胸腔引流管排除积液与气体，促进肺部扩张。同时食管癌术后要进行放疗、化疗等一系列治疗措施，往往会给患者带来很大的心理压力，患者很多都会失去信心，以至消极治疗。因此引流管的护理和心理护理对病情的康复非常重要。而综合护理是一种有计划、系统的、更具有人性化特点的护理模式，是目前临床护理方面越来越得到重视的护理工作的重要组成部分。为此笔者对食管癌的患者采用综合护理的方法，通过这种护理方式评估其对食管癌患者生活质量的影响，相关报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年1～12月湖州师范学院附属第一医院（以下简称“我院”）的收治99例食管癌手术患者。男56例，女43例，年龄46～69岁，平均（52±3）岁。所有患者均为开胸切口，食管癌术后胸腔引流管一般放置于手术侧腋后线第8肋间，用以排除积液及气体，引流管近端置于胸腔最低点，远端接无菌水封瓶。水封瓶中长玻璃管必须浸入水面以下3～4 cm，并且确保水封瓶长玻璃管处于直立状态，使用油纱布将引流管口包盖严密，在搬动患者或者更换引流瓶过程中，应该采取双重夹毕，避免空气浸入，导致管道出现无密封状态。引流管要尽可能留足长度，避免患者移动或者翻身过程中出现从胸腔内滑脱的现象。将纳入实验研究的99例食管癌患者分为两组，对照组和实验组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。
1.2 方法
对照组患者按照引流管的常规护理措施给予常规护理，实验组患者则按照指定的综合护理计划进行引流管综合护理，具体措施如下：
1.2.1 术前宣教的重点 ①术前宣教向患者做好解释，说明术前呼吸功能锻炼的重要性，教会患者腹式呼吸及有效咳嗽、咳痰的方法，并进行示范训练。②心理护理：食管癌患者术前因对手术创伤的恐惧、疾病知识的缺乏等原因，常有焦虑、恐惧、失望、畏缩等不良情绪，因此要告知患者引流管的目的、方法和重要性，做好患者术前心理护理，使患者以最佳的心态接受手术。③术前进行常规的介绍，包括管床医师情况，对疾病进行简单的介绍，解除患者的心理顾虑，播放相应的录像，让患者对手术有个初步的了解，带领患者参观术后患者，让患者进行相互交流，解除患者术前恐惧感，并且就术后可能出现的并发症给予合理的预测，配合医师进行术前谈话，减少医疗纠纷和矛盾误解的发生[1]。
1.2.2 术后心理护理 指导患者进行有效咳嗽、咳痰，对于痰液黏稠、无力咳嗽或因伤口疼痛不敢咳嗽的患者，给予雾化吸入使痰液稀释利于咳出，在患者咳嗽、咳痰时用双手压住胸壁，避免咳嗽时胸壁的剧烈震荡，以减轻疼痛，必要时给予止痛药物进行止痛，或在鼻导管和支气管纤维镜下吸痰，合理使用抗生素，预防肺部感染[2]。食管癌作为一种危害生命的负性生活事件，不仅给患者带来躯体上的痛苦，对其精神也带来严重创伤，不同的患者采用不同的应对方式对自己的心理反应进行调节适应。术后要向患者和家属讲解引流装置的护理知识，如不要自行将引流管与引流瓶分开，不要自行更换引流瓶中液体等，告知患者及家属引流装置的目的、重要性及发生意外紧急处理的方法。教会正确处理疼痛的方法，以免患者因疼痛不敢咳嗽引起肺部感染或不能耐受疼痛自行拔管。食管癌术后因引流管摩擦引起疼痛、手术创伤及对癌症疾病恢复期望不高等原因，均会使患者出现恐惧、焦虑的负性情绪，甚至拒绝治疗。因此要加强术后的心理护理，关心体恤患者，态度和蔼，介绍同种疾病成功的病例，使患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理，促进疾病早日康复[3]。
1.2.3 保持引流管通畅的整体护理 食管癌术后，患者往往会留置包括胸腔闭式引流管在内的多根管道。护理人员应该对每根管道做好标记，同时告知患者家属及其患者这些留置管的作用及其留置的重要性，告知一些配合医护的注意事项。护理人员应定时观察和记录各引流管中引流液的颜色和计量，保持各引流管均处于功能引流位置，尤其要定时挤压胸腔引流管，保持引流管的通畅[4]。告知患者家属如果发生异常情况，应及时通知责任护士或者床位医师，及时处理。术后早期的定期挤压引流管，能够防止因引流管口的血凝块堵塞造成引流不畅。本研究采取的保持胸腔引流管通常的挤压方法为：在引流管距离胸壁10 cm左右位置，每隔半小时挤压引流管1次。挤压引流管时应该两手相互紧贴，一只手用力夹毕引流管，保持其闭塞状态，位于外侧的手向外侧推挤引流管内液体，用力挤压，依次反复。通过这样操作就可以降低血凝块堵塞引流管，也可以使贴附在管壁上的血凝块脱落从而随挤压排除体外。在胸腔引流液颜色转淡或者无液体引流出后，挤压引流管的频率可以降低。本组所有病例术后均保持引流管通畅，无一例堵塞现象发生。
1.2.4 体位引流的整体护理 本研究中，所有的食管癌患者均采用全身麻醉，麻醉清醒后采取头高脚低的半卧位。使用这种卧位，能够使产生的胸腔积液往胸腔内最低点聚集，这样通过胸腔引流管可以引流出体外。而术后应尽早鼓励患者在床上坐起，嘱咐患者在床上运动，这样可以保证引流，同时可以避免一些并发症的发生。对于因术后疼痛不愿或者不敢活动的患者，应加强心理护理，同时告知术后早期活动的重要性。护理人员在术后应帮助患者活动，同时向患者家属告知其重要性，取得患者及其家属的积极配合[5]。对不愿配合的患者要强调体位引流的重要性，加强其心理护理。
1.2.5 观察引流液的量、颜色、性质 在临床护理过程中，护理人员还要随时对引流液的颜色、性质以及量的多少进行观察。在术后早期引流液的呈现为血性液体，随着时间的推移，患者逐渐康复其颜色会逐渐变淡，如果医护人员发现引流液呈现乳白血性液体状态，并且引流量不断减少，此时需要考虑患者是否发生了乳糜漏。此时，必须对患者进行乳糜实验，从而检验患者是否发生了乳糜胸，并对症进行处理。对于食管癌术后的术后患者要进行综合评估，胸腔引流管引流的量只是其中一部分，还需要结合患者的一般情况进行分析，如患者的血压、心率以及一些血液生化指标等，笔者的经验是食管癌术后的患者由于麻醉、体位等因素的影响，有时活动性出血不能马上表现出来。等待患者的麻醉清醒后，再抬高患者的床头使患者处于半坐卧位，食管癌术后如果连续3 h，每小时引流的量大于200 mL，应当考虑活动性出血[6]。如果在积极进行止血等治疗后，效果不佳者则有开胸止血的指征。在护理过程中护理人员要及时观察水柱的波动情况，因为水柱的波动幅度能够充分反映胸膜腔负压以及死腔的大小，通常，水柱波动介于4～6 cm之间，如果过高则可能是肺不张，如果没有波动则表明引流不畅或者肺全部膨胀，如果患者感觉气短胸闷，气管偏移向健侧，则可能出现了血块堵塞，此时应进行负压间断吸引或者设法进行挤压，促进气管通畅[7]。
1.2.6 拔管后的整体护理 拔管过早会影响疗效，过晚易造成感染，因此选择合适时机十分重要。48～72 h观察无气体溢出，或引流量明显减少且颜色变浅，引流量小于50 mL/h；胸片示肺复张，无积气、积液存在，肺膨胀良好，患者无呼吸困难即可拔管。拔管时嘱患者深呼吸后屏气，伤口用无菌辅料覆盖。拔管后取健侧卧位，注意观察患者有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗血、渗液，皮下气肿等，如发现异常应及时通知医师处理。拔管后应卧床休息，不要让患者马上下床活动，以免空气从胸壁引流管口处进入胸腔引起张力性气胸[8]。如果护理过程中发现患者拔管后出现胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗血，应及时记录并通知床位医师进行处理，同时安慰患者。
1.2.7 环境护理 良好的护理环境对于食管癌患者也是至关重要的，保持一个整洁相对舒适的环境能够缓解刚入院患者紧张的情绪。在本研究护理过程中，笔者一般会在不耽误患者检查治疗或者病情观察的情况下，保持病房安静，鼓励患者休息。护理人员在操作，行走或者讲话过程中尽可能保证安静。我院病房尽可能做到光线适宜，避免强光刺激，保持这样一个环境保证患者处于尽可能好的状态来配合治疗[9-10]。
1.3 观察指标
通过拔管时间、住院时间、肺部炎症和肺不张评估两组间院内治疗情况。同时运用抑郁自评量表（SDS）与焦虑自评量表（SAS）评定来比较两组治疗后的心理健康情况。SDS量表有20个选项，采取由轻到重的4级评分法，其中50分≤SDS<60分为轻度抑郁；60分≤SDS<70分为中度抑郁；SDS≥70分为重度抑郁；SAS量表也有20个选项，SAS标准分的分界值为50分，其中50分≤SAS<60分为轻度焦虑，60分≤SAS<70分为中度焦虑，；SAS≥70分为重度焦虑。满意度评价主要包括：①护士的态度；②护士的业务水平；③护士的责任感；④护士对患者的关怀；⑤护士满足患者需要的及时性；⑥护士对患者的健康教育；⑦护士提供环境的安全性）舒适性和清洁性等；⑧患者住院期间感觉和对护理服务的总体评价。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 13.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组拔管时间比较
在食管癌术后常规治疗方法一致的基础上，实验组拔管时间为（4±1）d，对照组拔管时间为（5±1）d。实验组患者的平均拔管时间略少于对照组，但两组间差异无统计学意义（P = 0.12）。
2.2 两组院内治疗情况比较
结果显示，实验组患者的平均住院时间略少于对照组，但差异无统计学意义（P > 0.05）。实验组患者肺部炎症及肺不张比例较对照组少，差异有统计学意义（P < 0.05）。提示实验组的综合护理可降低患者院内不良反应的发生。见表2。
2.3 两组患者心理健康程度比较
干预前，实验组和对照组患者SAS评分和SDS评分比较，差异均无统计学意义（SAS：t = 1.091，P = 0.278，SDS：t = 2.632，P = 0.142）。经过护理干预后，实验组和对照组患者SAS评分和SDS评分均较干预前有明显降低（均P < 0.01），且实验组两项评分较对照组更为明显，两组差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。见表3。
2.4 两组患者对护理满意度的比较
问卷调查结果显示，在引流管知晓度上，实验组患者和家属知晓度为96%，对照组患者和家属知晓度为87%，实验组明显高于对照组，经检验两组差异有统计学意义（P < 0.05）。实验组患者和家属对护理满意率达93%，对照组患者和家属对护理满意率达89%。经检验，两组差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。
3 讨论
食管癌是消化系统恶性肿瘤，男性多于女性，发病年龄多在40岁以上，目前以手术治疗为主，手术创伤大，危险系数高，护理难度、强度大，并发症发生率较高。目前对于食管癌早、中期患者普外采取手术治疗为主、放化疗为辅的综合治疗模式；对于食管癌晚期患者则采取放化疗为主、结合手术的综合治疗。目前常用的手术方式有开胸手术、经腹手术、经颈胸腹部三切口切除术，还有胃或者空肠造口术、食管内置管术、胃食管分流术等姑息性手术。因此对患者实施全面精心护理，是促进患者顺利康复和确保手术效果的关键。
胸腔闭式引流术是食管癌术后最基本也是最常规的治疗和监测手段。其目的在于使胸膜腔内积存的气体、液体或者积血等排除，有助于恢复胸腔内原有的密封性并能够重建胸腔内的正常负压，从而可会恢复正常肺脏功能，稳定纵隔，防止因纵隔过度摆动造成的循环系统功能障碍[11-12]。
本研究发现，经过我院护理人员的悉心护理，积极对症处理，胸腔反复冲洗、加强换药、加强营养，99例患者除4例吻合口瘘，其余患者均痊愈出院。4例吻合口瘘患者均为食管钡餐检查时发现，且均为食管胸内吻合，吻合口瘘发生在术后3～6 d。治疗上以保持胸腔引流管通畅引流，同时采用空肠造瘘或者十二指肠营养管维持营养。此4例吻合口瘘患者经积极治疗，加强护理，最终康复出院。在食管癌术后常规治疗方法一致的基础上，实验组患者的平均拔管时间略少于对照组，平均住院时间略少于对照组（均P > 0.05），而肺部炎症及肺不张的情况较对照组明显偏少（均P > 0.05）。说明实验组的综合护理对于患者院内治疗情况有促进作用。问卷调查的结果显示，实验组患者和家属对护理满意率达93%，对照组患者和家属对护理满意率达89%。实验组患者的紧张焦虑情绪或者抑郁表现明显少于对照组。实验组中的综合护理得到患者家属的一致好评。在胸腔引流管作用和观察方法的知晓程度上，实验组患者和家属为96%，对照组患者和家属为87%，实验组明显高于对照组。食管癌的治疗过程中往往包括手术、放射治疗及其化疗等一系列治疗措施，在治疗过程中往往会给患者带来很大的心理压力。患者从得知病情到接受治疗，往往不能接受现实，很多都会失去信心，以至消极治疗。因此现在的护理不能局限于做好以往的护理内容，也要在心理上加强患者的护理，使患者在接受手术或者治疗时生理和心理都能达到一个良好的状态。
目前关于食管癌术后胸腔引流管的护理已经逐渐发展到综合护理的阶段，同时也有很多研究以循证医学来作为依据指导临床护理工作。以前许多护理人员认为胸腔引流管连接的水封瓶要勤于更换，也有研究认为在更换胸腔引流管所连接的水封瓶时会破坏整个闭式引流的密闭性，在操作的过程中往往可能会造成污染。另外过于频繁地更换水封瓶，不仅可能增加患者的经济负担，而且对于临床护理人员劳动量的增加也是没有必要的[13]。另有研究显示更换闭式引流水封瓶、更换水封瓶的时间与胸腔感染无明显相关性[14]。也有文献对196例患者胸腔闭式引流水封瓶的更换时间做了研究，发现只要在更换过程中严格执行无菌操作，更换过程中暂时性夹毕引流管，保持胸腔密封性，就可以减少因更换水封瓶造成可能的污染机会，同时也可以减少因细菌定值而造成胸腔逆行感染机会。而对于那些需要长期留置胸腔引流管的患者，只需每周更换1次水封瓶[15]。
进行食管癌切除术完成后，加强对胸腔闭式引流管的护理，可以有效避免并发症的发生，并且及时进行治疗与处理，有效提高疾病的治疗效果与护理质量，提高患者的生命质量。胸腔闭式引流管的成功护理是开胸患者早日拔管、早日康复出院的重要条件[16-17]，今后我们要注意在临床护理工作中善于总结经验，以便进一步提高护理技能。综合护理是现代护理学中的重要内容，综合护理是一种有计划、系统的、更具有人性化特点的护理模式，是现代临床护理工作中的一个重要的组成部分。实践证明，食管癌术后胸腔引流管的放置不可避免会对患者在生理和心理上造成一定的压力，良好的综合护理和人文关怀能够缓解患者许多紧张不适的情绪。通过加强引流管的术后护理，对患者及其家属进行疾病讲解，疾病宣教，加强患者术后的心理护理，关心体恤患者，态度和蔼，介绍同种疾病成功的病例，使患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理，促进疾病早日康复。
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（收稿日期：2014-04-28 本文编辑：卫 轲）