卒中相关性肺炎的临床特点及预测因子
评价的因素
①基础资料：包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史，既往病史包括心脏病史、糖尿病史、高血压病史等；②临床表现：包括卒中的性质（脑出血或脑梗死）、卒中的部位、患者入院时是否存在吞咽困难、昏迷等；③入院后治疗情况：包括是否鼻饲、是否使用胃黏膜保护剂和脱水剂，是否预防性使用抗生素、是否有气管侵入性操作等；④相关化验结果：包括入院当日的CRP（免疫比浊法进行检测，试剂由上海依科賽生物制品有限公司提供），血清降钙素原（PCT，增强化学发光法检测，试剂由广东虹业抗体科技有限公司提供）；⑤入院当日临床肺部感染评分（CPIS）[3]：从体温、白细胞计数、呼吸道分泌物、气体交换指数、X线胸片浸润影5方面进行评分，≤6分为停用抗生素的标准。
1.3 统计学方法
采用SPSS16.0统计学软件进行分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验，对影响疾病的相关因素采用多元Logistic分析。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 发病率
纳入研究的脑卒中患者共有143例，其中31例发生卒中相关性肺炎，占21.8%。
2.2 预测因子单因素分析
见表1。
表1预测因子单因素分析
2.3 相关因素多因素分析
相关因素多因素分析见表2。年龄>70岁，有脑卒中、缺血性心脏病病史，糖尿病患者，出血性脑卒中、小脑或脑干卒中、吞咽困难、昏迷、鼻饲、使用胃黏膜保护剂、预防性使用抗生素、气管侵入性操作是卒中相关性肺炎的独立危险因素。而入院时PCT、CRP、CPIS与卒中相关性肺炎有相关性。
表2相关因素多因素分析
3 讨论
随着人均寿命的增加，老年人的比例逐渐增加，且人们的饮食习惯改变，均与脑卒中发病率逐渐增高有关，脑卒中已经成为我国老年人群死亡的主要原因之一。原本无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染性肺实质的炎症为卒中相关性肺炎，约占脑卒中的患者的5.6%～53.6%[4]。卒中相关性肺炎与患者脑卒中后机体的功能障碍具有密切关系。患者脑卒中后脑组织损伤，导致免疫功能降低，易发生肺部感染，其他如患者昏迷、吞咽困难导致误吸也是发生卒中相关性肺炎的原因。但是卒中相关性肺炎具有更为复杂的病理生理基础，与单纯吸入性肺炎又有一定的差异。
近年来关于卒中相关性肺炎相关的高危因素有较多的研究。汪坚敏等[5]认为患者年龄>70岁、意识障碍、吞咽困难、长期卧床均与卒中相关性肺炎有关。潘瑞华等[6]认为，肺部疾病、延髓性麻痹、鼻饲治疗也是卒中相关性肺炎的高危因素。靳树红等[7]研究认为血清锌含量低的患者容易罹患卒中相关性肺炎。韩云飞等[8]研究结果显示大病灶脑梗死、皮质脑梗死、多发性脑梗死更容易患SAP。谢娟等[9]研究认为入院当日首次血清降钙素原（PCT）、C-反应蛋白（CRP）、可溶性髓细胞表达受体1（sTREM-1）、临床肺部感染评分（CPIS）是预测脑卒中患者罹患SAP的有效指标。本文的研究结果与既往研究结果基本一致。
年龄>70岁、糖尿病、缺血性心脏病的患者机体防御能力下降，容易罹患感染性疾病。有脑卒中病史的患者再发脑卒中后，一般病情较重，脑组织损伤严重，易较早出现假性球麻痹，导致吞咽困难，且严重的脑组织损伤可导致免疫功能下降。抑制胃酸药物的使用，使胃酸分泌下降，上消化道异常菌群繁殖，误吸后导致肺内细菌感染。脑干和小脑卒中，导致真性球麻痹，吞咽困难更为严重。预防性使用抗生素导致菌群失调，易并发真菌性感染。而鼻饲、气管切开、气管插管均为侵入性操作，也可导致感染的发生和加重。
血清降钙素（calcitonin，CT）是最先从甲状腺肿瘤细胞培养液中提取的一种多肽激素，在正常人血清中含量极低，PCT是CT的前体物，在系统炎症反应综合征（SIRS）、败血症、急慢性肺炎、急性胰腺炎、活动性肝炎、创伤等患者血清中显著升高，是一种非常敏感特异的血清学标志，对于系统性细菌感染和脓毒血症、败血症等具有高度敏感性和特异性。本文研究显示，患者入院时PCT显著升高时，更容易患SAP。CRP作为急性时相蛋白，是机体存在感染和应激的指标之一，本文结果也显示，CRP升高的患者更易患SAP。CPIS综合了临床、影像学和微生物学标准等来评估肺部感染的严重程度，入院时CPIS评分高的患者，更容易患SAP。
综上所述，患者年龄>70岁，既往有脑卒中病史，合并有糖尿病、缺血性心脏病，出血性脑卒中，小脑和脑干卒中，出现吞咽困难、昏迷，使用胃黏膜保护剂，预防性使用抗生素、气管侵入性操作均为卒中相关性肺炎的高危因素，临床治疗中，应尽量避免过多的或不必要的侵入性操作，对于容易并发SAP的患者，应注意观察病情，及早诊断并治疗。入院时的PCT、CRP和CPIS可以作为SAP的预测因子。
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（收稿日期：2012-07-17）