胃转流术治疗2型糖尿病的疗效及其机制探讨

【摘 要】2型糖尿病的传统治疗给患者带来诸多生活不便且常难以长期坚持，且疗效不理想；近年来有学者发现胃肠外科手术-胃转流术对 2 型糖尿病具有独特疗效，为其治愈带来可能。本文一方面从胃转流术治疗2 型糖尿病的疗效、术后并发症及其发展现状做一介绍，另一方面探讨胃肠转流手术疗效机制。

【关键词】胃转流术；型糖尿病；胃肠外科手术

【中图分类号】R587 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0158-02

糖尿病是临床常见病、多发病，我国早在公元前 2 世纪《黄帝内经素问·奇病论篇》便对糖尿病有了详细的记载，糖尿病 （diabetes mellitus，DM）被定义为可能由遗传因素与环境因素共同作用引起，多病因的慢性代谢性疾病。以胰岛素分泌异常及胰岛素作用缺陷引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱为其主要特点。可损害机体多种组织、器官，有较高致残致死率，已成继肿瘤、心血管疾病之后威胁人类健康的第三大杀手。糖尿病的患病率随着生活水平的提高、生活方式的改变、人口老龄化迅速增加，成为一种常见病、多发病，给社会和经济带来沉重的负担。长期以来2 型糖尿病的治疗一直采用传统的内科治疗模式，包括控制食欲、加强运动、口服降糖药物以及注射胰岛素等。传统的糖尿病治疗主要方法远不能达到理想的防治效果。随着医药科学的进步，糖尿病的治疗出现了外科胃肠手术治疗的新方法（代谢手术）并日益受到重视，为攻克糖尿病这一医学难题带来了曙光。本文就胃转流手术治疗 2 型糖尿病的研究进展作一下综述。

1 胃转流术 （ gastric bypass，GBP） 治疗2型糖尿病出现的背景

糖尿病的病因和发病机制比较复杂，至今尚未完全明了，目前主要的治疗方法主要为传统内科治疗，包括纠正不良生活习惯、控制饮食、体育锻炼以及口服降糖药物或使用胰岛素等措施，一方面给患者生活带来诸多不变，另一方面难以使患者的血糖保持完全持久的稳定、正常，难以控制远期糖尿病并发症。近年来，国外学者意外发现伴随2型糖尿病的肥胖症病人进行减肥手术后，糖尿病能获得显著缓解，并能长期维持，随后这方面的研究受到人们越来越多的关注。Pories 等[1，2]最早报道了 例施行胃转流术治疗的2型糖尿病伴有严重并发症的患者，血糖水平有了显著下降，且不再需要胰岛素治疗，并对146例行GBP术的2型糖尿病患者进行了长达14年的随访，结果表明有121例（83%） 2 型糖尿病得到治愈或改善。

2 胃转流术治疗2型糖尿病技术的发展现状

有关胃转流术治疗2型糖尿病的研究在全世界得到广泛关注，随着胃转流术治疗肥胖并发糖尿病的疗效进一步得到验证和肯定，国内外接受胃转流术治疗糖尿病并发或不并发肥胖的患者数量逐年迅速上升[3]。2009年在美国召开的首届全球2型糖尿病的微创手术治疗年会上建议将胃转流手术治疗2 型糖尿病技术在世界范围内推广应用。仅在美国每年就有超过10万例患者接受此类手术。有学者[4]认为其能在治疗效果、手术风险和术后生活质量三者之间达到较好的平衡。近年来，随着腹腔镜技术的快速发展与日渐成熟，微创手术方式能显著降低型糖尿病人的创伤痛苦、缩短住院时间、降低并发症几率，使手术治疗2型糖尿病这一新手段得以更好的推广应用，并逐渐成为主流术式。在欧美国家手术治疗肥胖症和 型糖尿病已被普遍接受并广泛开展。在国内此项技术开展较晚，21世纪开始郑成竹等学者[5]陆续开展了相关临床和基层研究工作，并在2007年制订了国内首部相关指南[6]。由于国人接受度较低，最近几年随着该项技术的不断开展及显著的治疗效果进一步被证实，在全国范围内开始出现该技术如火如荼开展的景象，但与国外相比国内开展得还很不充分，仍有一定差距。

3 胃转流手术 （ gastric bypass， GBP）术式

胃转流术即外科手术中的“Y”型胃肠短路术或称 Roux- en- Y术式，并不是一种新出现的术式，而是近年来随着手术治疗 2 型糖尿病逐渐升温，该词逐渐成为一个“时髦词”。该术式在限制食物摄入同时减少食物吸收，治疗糖尿病的关键是对十二指肠及近段空肠的旷置。胃小囊的容量大小问题国内外报道各不相同，最近大量文献中报道，主张要尽量小，限制在12～25mL左右为最佳。胃小囊要与远侧的胃完全分开，或至少要用有四排钉子的直行切割闭合后分隔。旷置全部的十二指肠以及至少40cm 以上的近端空肠。胃小囊与空肠 Roux 臂的吻合可在结肠前也可在结肠后，Roux 臂的长度一般限制在 0.75～1.5m之间，作空肠-空肠端侧吻合， 形成 Roux -en -Y 胃转流术，吻合口的直径在 0.75～1.25cm，其中 Roux 臂的长度可根据病人的体重情况调整。

4 术后并发症

主要术后并发症为：吻合口出血、吻合口漏、吻合口溃疡、吻合口狭窄、肺栓塞肠梗阻、胃瘫、倾倒综合征、微量元素及维生素的缺乏（ 铁、钙，维生素 B12，维生素D，叶酸） 等，根据需要补充铁、复合 Vit B、叶酸和钙。有研究表明开腹和腹腔镜下胃转流术的并发症发生率为 10%～20%，且其中 95% 的并发症可以控制。围手术期死亡率约为 0.5%，手术并发症如吻合口漏、出血、 切口感染、 肺栓塞等的发生率约为 5%。Han 等，近年来，随着腹腔镜手术不断进步和完善，越来越多的研究中心开始由开腹转向腹腔镜下胃转流术，且证明腹腔镜下胃转流术不但有创伤小、恢复快、缩短住院时间的优点，更重要的是有更低的术后并发症的发生率。

5 手术治疗糖尿病适应症

我国糖尿病外科治疗专家指导意见（2010）中关于病人的选择问题，指出 2 型糖尿病病人经规范的传统方法治疗后效果不佳或不能耐受者，除外明显手术禁忌后，均可考虑行胃肠外科手术的治疗。2 型糖尿病的手术治疗效果与其糖尿病病程、胰岛细胞功能、病人年龄等多种因素相关，当病人符合如下条件者，可期望获得更好的治疗效果：（1） 病人年龄≤65 岁；（2）病人T2DM 的病程≤15 年；（3）病人胰岛储备功能在正常下限1/2 以上，C 肽≥正常低限值的 1/2，同时，病人无严重的精神障碍、 智力障碍； 病人充分了解治疗糖尿病的手术方式，理解及愿意承担手术的潜在并发症风险，理解术后饮食、生活习惯的改变的重要性并愿意承受；病人能积极配合术后随访等方面也是手术选择的考虑因素[7]。手术治疗 2 型糖尿病的推荐标准为：（1） BMI≥28。（2）病人年龄≤65 岁。（3）病人 2 型糖尿病的病程尽量≤15 年。（4）病人胰岛储备功能在正常下限 1/2 以上，C肽≥2。同时，病人在经历长期的非手术治疗后效果不佳或不能耐受，在充分了解治疗糖尿病的手术方式后， 理解及愿意承担手术的潜在并发症风险， 理解术后饮食、生活习惯改变的重要性并愿意承受，同时能积极配合术后随访等也被列入选择标准之中[37]。

6 代谢手术治疗糖尿病的禁忌证

在手术治疗糖尿病专家共识一文中则明确提出了代谢手术治疗糖尿病的禁忌证（1）滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病的病人，及对代谢手术风险、益处、预期后果缺乏理解能力的病人[8]；（2明确诊断为1型糖尿病的病人；（3）胰岛第 2 章 综 述β 细胞功能已基本丧失的 T2DM 病人；（4）合并出凝血异常疾病、心肺功能无法耐受手术者；（5）BMI<28 且药物治疗及使用胰岛素能够满意控制血糖的糖尿病病人；（6）妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病暂不在外科手术治疗的范围之内[39]。

7 展望

胃转流术的减重效果毋庸置疑，它对 T2DM 的神奇疗效更加令人兴奋。虽然手术的作用机制目前还没有彻底阐明，但国内外的文献证实，手术治疗 2 型糖尿病伴或不伴有肥胖症的患者是一种安全、有效的治疗的方法。随着微创技术的不断发展和广泛应用，腹腔镜下胃转流手术已成为目前国内外研究的热点。手术治疗糖尿病的机制及手术在治疗非肥胖型 2 型糖尿病病人中所起的作用还有待于进一步探索研究。

参考文献：

[1] Pories WJ， Caro JF， Flickinger EG， et al. The control of diabetes mellitus（ NIDDM） inthe morbidly obese with the greenville gastric bypass[J].Ann Surg，1987，206（3） ：316-323.

[2] Pories WJ， Swanson MS， MacDonald KG， et al. Who would have thought it？ Anoperation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus[J].Ann Surg，1995，222 （3） ： 339-350.

[3] Bevilacqua M， Dominguez LJ， Righini V， et al. Acute parathyroid hormone increase byoral peptones administration after roux- en- Y gastric bypass surgery in obese subjects：role of phosphate in the rapid control of parathyroid hormone release [J].Surgery， 2010，147（5） ： 655-661.

[4] 郑成竹，柯重伟，印慨，等. 腹腔镜垂直捆绑胃成形术治疗病态肥胖（附 25 例报 告）[J].中国实用外科杂志，2002，22：591-592.

[5] 郑成竹，胡明根，柯重伟，等.腹腔镜可调节捆扎带胃减容术治疗单纯重度肥胖症的临床应用[J]. 中华胃肠外科杂志，2004，7：368-371.

[6] 中华医学会外科学分会内分泌外科学组，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组，中华医学会外科学分会胃肠外科学组，中华医学会外科学分会外科手术学学组. 中国肥胖病外科治疗指南（2007） [J]. 中国实用外科杂志，2007，27：759-762.

[7] 中华医学会外科学分会内分泌外科学组，中华医学会外科学分会胃肠外科学组，中华医学会外科学分会外科手术学学组，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组. 中国糖尿病外科治疗专家指导意见（2010）[J]. 中国实用外科杂志，2011，31（1）：54-58.

[8] Bariatric Surgical and Procedural Interventions in the Treatment of Obese Patients withType 2 Diabetes. A position statement from the International Diabetes FederationTaskforce on Epidemiology and Prevention， 2011-Mar-28.

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