市卫计系统开展医疗质量热点问题立行立改专项行动工作方案

　 市卫计系统开展医疗质量热点问题 立行立改专项行动工作方案

　为贯彻落实市委、市政府关于开展党的群众路线教育实践活动的总体部署和要求，积极、主动、广泛地征求和了解群众对医疗服务的需求、意见和建议，针对群众反映医疗质量的热点问题，我局开展立行立改专项行动，特制定本工作方案：

　一、成立市卫计系统开展医疗质量问题立行立改专项行动工作组 组长：陈耀平 副组长：市卫计局医政科科长、市区六家三级医院分管副院长 成员：市区六家三级医院的医务科科长、医政科工作人员 工作组负责针对群众反映的医疗质量热点问题和突出问题，组织开展医疗质量全面自查、突击检查和督导检查，查找工作中存在的问题，研究制定解决问题的办法和措施，及时总结并进行系统内通报，促进医疗质量持续改进和提高。

　二、检查范围

　1.市直医疗单位、中大五院、省中医院珠海医院、遵医五院、市计生服务中心。

　2.各区卫生计生行政部门可参照本方案开展辖区医疗机构的专项检查。

　三、主要内容 （一）单位自查

　1.针对十三项医疗核心制度的执行情况开展全面自查。

　2.检查医院医疗管理制度和诊疗规范是否建立、健全。重点检查功能科室的工作制度和工作规范，以及各项制度落实情况。包括：大型设备检查（CT、MRI 等）、B 超彩超检查、临床检验检查、临床输血用血等。

　3.检查医疗纠纷、投诉处理是否建立制度、规范或流程，是否建立了重大医疗纠纷处置的应急预案。检查院领导、医务科、质控科在较大医疗纠纷处置中的到位情况和处理情况等。

　4.针对检查发现的问题制定立行立改工作台账，内容包括存在的问题、拟采取的措施、责任科室、责任人、整改时限等，重大问题要实行领导包案制。（工作台帐格式可参考附件）

　（二）随机抽查

　1.值班情况检查：领导值班、行政值班、科室值班。随机抽查值班人员的在岗情况、电话值班情况和迅速到位情况

　和值班管理情况。

　2.紧急会诊检查：市级会诊、全院会诊、科室会诊。随机抽查被邀请专家的电话接通情况、迅速到位情况。

　3.重症病例抢救情况检查：领导到位情况、医务科组织情况、相关科室参与情况、过程记录情况等。

　4.死亡病例讨论检查：从上周死亡病例中（未进行死亡病例讨论的）随机抽查一例死亡病例讨论情况。

　5.医疗核心制度知晓情况检查：分别抽查院领导、中层干部（职能科室负责人、科主任、护士长等）和其他工作人员。

　6.功能科管理情况检查：重点是大型设备检查（CT、MRI等）、B 超彩超检查等。

　（三）总结与通报

　1.各单位于 5 月 16 日前将医疗质量问题自查情况和立行立改工作台帐报市卫计局医政科。

　2.工作组将突击检查情况于 5 月 20 日前进行汇总和总结。

　3.系统内通报：形式和时间待定。

　（四）督导检查

　我局将根据各单位提交的立行立改工作台帐，针对问题较突出的单位和群众反映的热点问题、重大问题进行督查。

　四、工作要求

　1.各医疗单位要高度重视医疗质量问题立行立改专项行动工作，主要领导亲自抓，分管领导具体负责，成立院内领导小组和工作组，明确职责分工，要求全员参与，一级查一级，层层把好关。

　2.各单位要迅速开展全面自查，检查范围要横向到边、纵向到底、不留死角，明确工作进度，注重专项行动的及时性和时效性。

　3.迅速开展立行立改，制定工作台帐，明确责任科室和责任人，明确整改时限，重大问题要实行领导包案，医院要建立重大问题整改督办制度。

　4.各单位要认真总结专项行动的开展情况，及时反馈信息。我局将对本次专项行动进行全面通报，并督促重点问题的整改。

　5.通过开展医疗质量问题立行立改专项行动，促进医院建立医疗质量检查长效工作机制，确保医疗质量持续改进和提高。

　附件：医疗质量问题立行立改工作台帐

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